慢性肾脏疾病合并结核感染，如何预防性治疗？

Original 啰嗦探案离床医学 2023-11-22

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我国CKD 患者感染结核的风险较正常人高4-30 倍，随着肾衰竭的加重，结核感染率进一步升高。

争议：CKD患者是否预防性抗结核治疗？

CKD 是潜伏结核感染发展为活动性结核的危险因素，目前国内外一些学者主张对有并发结核危险的慢性肾衰竭患者应予预防性抗结核治疗，但对此仍存在不少争议，主要是对这类患者的适应证尚无一致意见。

中国血液净化2006年11月第5卷第11期《慢性肾衰竭并发结核的防治》：

2016年《中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识》指出，是否需要预防性抗结核治疗以及治疗方案的制定应权衡利弊，由呼吸科专家、结核病专家、肾内科专家和患者讨论后共同决定。

应将CKD 患者作为结核高风险人群，一经确诊 CKD 均应认真排查结核病，尤其是 CKD 5 期的患者。

对所有既往有结核病史或结核密切接触史的 CKD 患者，建议定期复诊。

但目前尚未推荐把结核菌素皮试试验或 γ 干扰素释放试验作为在 CKD 患者中筛查结核感染的常规检查，

但对于等候肾移植的患者必须接受此检查，以便必要时于肾移植前后给予预防性治疗。

预防性治疗方案

1.异烟肼6月(6H)：异烟肼300mg/d加维生素B 6 10～25毫克/d，持续6个月。

2.利福平加异烟肼3月(3RH)：异烟肼300mg/d、利福平450mg/d、维生素B 6 10～25毫克/d、持续3个月。

3.利福平单用4～6月(4～6R)：单独使用利福平450mg/d 4～6个月。

目前无证据支持延长上述预防性治疗时间可获益。

也无证据更低剂量或更短时间的预防治疗的有效性，且低剂量预防治疗有诱发耐药的风险。

对于结核高发区域或反复处于暴露状态的患者应该如何处理、是否需要反复密集地实施预防性治疗，对于上述问题目前还没有循证医学证据，建议根据暴露强度和患者对药物的具体反应采用个体化预防治疗方案。

疗效

没有任何一项预防治疗方案是完全奏效的。

有报道预防性治疗的保护作用6H为60%～65%，3RH为50%。

大于6H的疗程没有获益的证据，相反有增加药物性肝损伤的风险。

4～6R尚无研究证据。

参考文献：

1.中国医院协会血液净化中心管理分会专家组.中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识.中国血液净化2016年11月第15卷第11期

2.蒋建平侯凡凡.慢性肾衰竭并发结核的防治.中国血液净化2006年11月第5卷第11期

3.戈启萍等.应重视慢性肾脏疾病对结核病的影响.中国医刊 2019年第54卷第8期

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