其他
孙剑教授：点燃乙肝治愈新希望——对cccDNA再认识
The following article is from 感染在线InfectionOnline Author 感染在线
2021年4月28日，“消除乙肝，从新开始”——新指标HBV RNA临床研究进展峰会于线上成功召开。会议上，南方医科大学南方医院的孙剑教授对“cccDNA再认识”进行了精彩分享。
乙肝治愈目标
孙剑教授首先分别讲述了乙肝的功能性治愈和完全治愈的区别。乙肝的功能性治愈是指，有限疗程停药后HBsAg消失,伴或不伴HBsAg血清学转换，血清中HBV DNA检测不到。乙肝的完全治愈是指，血清HBsAg持续检测不到，并且肝内cccDNA被清除。二者最为重要的区别是cccDNA是否被清除。
1、cccDNA的来源孙剑教授讲解到，cccDNA的来源主要是通过细胞内循环和细胞外循环两种循环途径进行补充。在细胞内循环中，胞内新合成的子代rcDNA直接进入细胞核内，形成cccDNA。在细胞外循环中，HBV DNA病毒颗粒进入肝细胞内，脱去外膜的rcDNA进入细胞核内，形成cccDNA。正是因为有内循环和外循环的补充，才使得肝细胞和cccDNA始终可以维持在一个恒定水平。
2、cccDNA的清除途径目前，我们对cccDNA的了解有限，认为cccDNA清除的四种可能途径如下：（1）免疫介导的溶细胞作用（如CD8+T细胞直接杀伤）；（2）免疫介导的非溶细胞作用（如直接降解cccDNA）；（3）肝细胞分裂；（4）细胞凋亡等。但具体哪条途径清除cccDNA的效果最好，我们暂时并不能确定。
3、cccDNA的沉默：转录活性的调控孙剑教授谈到，如今对cccDNA沉默的研究十分热门，其主要侧重点在于对宿主因素的研究，包括组蛋白乙酰化酶（p300/CBP家族等）、组蛋白去乙酰化酶（HDAC1、Sirt1、Sirt3等）、组蛋白甲基转移酶（PRMT1、PRMT5、SETDB1等）、组蛋白去甲基化酶（LSD1等），以及转录因子等。但是对直接靶向cccDNA的药物研发依旧困难重重，其主要原因有3个：（1）对cccDNA的合成机制认识不足，找不到直接抑制其合成的途径；（2）对cccDNA转录活性的调控更多的是对宿主的研究，但对宿主的调控伴随很多顾虑；（3）对cccDNA的清除认识还不够深刻。
4、清除cccDNA的现实途径孙剑教授谈到，既然不能直接清除cccDNA，那能不能通过耗竭的方式清除cccDNA呢？那么，我们就要首先回答耗竭原有的cccDNA究竟需要多久？孙剑教授分享了一项2004年发表在《Gastroenterology》杂志的小样本研究，该研究分析了22名阿德福韦酯（ADV）治疗的患者的cccDNA水平，研究发现ADV治疗48周后，患者的cccDNA水平下降0.8 log10cospies/cell（中位数）。同时基于数学模型推算的HBV cccDNA清除期约为14.5年。
但该研究并没有办法区分新生和原有cccDNA，其计算出的cccDNA清除期为14.5年具有一定的局限性。
cccDNA研究的新思路
对此，孙剑教授团队提出了区分原有和新生cccDNA的新研究思路，即通过HBV耐药位点（LAMR）作为特征性标记区分新生和原有的cccDNA，以此来重新认识cccDNA的更新周期。开展研究前，首先要先找到一个cccDNA的替代指标，而血清HBV RNA是肝内cccDNA的直接下游产物，就是最佳的替代指标。
孙剑教授团队设计了两项队列研究，其中EFFORT队列研究的设计共纳入全国24家中心的599例乙肝患者。最终找到了5例符合单药治疗、发生病毒学突破、出现rtM204I/V LAMR突变、最低病毒载量大于500 IU/ml，以及有匹配的肝活检样本的患者。
1、血清HBV RNA与肝内cccDNA的相关性
孙剑教授讲述到，我们推测能通过监测血清HBV RNA突变型（LAMR）比率的动态变化反映肝细胞内cccDNA的变化。研究发现，16~28周内患者血清HBV RNA LAMR突变型从不可检测增加到40%~90%，推算出肝内cccDNA的拉米夫定耐药株的突变比例从0%增长为100%的周期为6.9~21.7周。此外，拉米夫定耐药患者接受干扰素治疗后，100%LAMR突变的血清HBV RNA在24~48周内恢复为野生型，因此推算出cccDNA更新的半衰期为5.6~11.1周。
2、cccDNA的更新周期
孙剑教授讲解到，肝内cccDNA从完全野生型变为100%的耐药突变型的变化过程，就代表了肝内cccDNA更新所需的周期。研究证实，cccDNA的更新周期为6个月而不是过去认为的14.5年。这提示我们，如果可以完全阻断cccDNA的补充，便可以实现在有限疗程内治愈慢乙肝。最后，孙剑教授总结到，我们要加快研发针对HBV复制的其他靶点用药，采取联合治疗手段阻断cccDNA补充，未来我们一定可以实现用有限疗程治愈乙肝患者。