链球菌中毒性休克综合征的诊治

何为STSS？

中毒性休克综合征( toxic shock syndrome,TSS)是一类起病急骤,进展迅速,以发热、皮疹、病后脱皮脱屑,低血压及三个以上器官受损为特征的严重感染性疾病,病死率高。

金葡菌中毒性休克综合征已为人们所熟知。

1983年Willoughby等报道链球菌也可引起相似的综合征,并称为链球菌中毒性休克样综合征(STSLS),或称为STSS（streptococcal toxic shock syndrome）。

美国一专门从事链球菌研究的工作组已将A组链球菌引起的感染重新分类,并将STSS作为第一类。

北美、英国STSS菌株以产致热性外毒素(strepto-coccal pyrogenic eoxtoxin，SPE) A占优势,欧洲大陆和日本则多数以产SPE B为优势菌株。

发病机制

尚未明确。

目前认为链球菌致热性外毒素(SPE)可作为超抗原( Supe-rantigens,SAg)导致免疫反应有关。

引起一系列病理改变,其生物活性及其致病性为:致热性，增强宿主对致死性内毒素休克及其他因子对心肌损害的敏感性，对血脑屏障和血管通透性的影响,促进脾脏有丝分裂增加。

链球菌SPE即作为超抗原刺激宿主细胞产生TNF和 IL-1.并可诱导产生IL-6。

此类细胞可引起低血压,甚至休克,使白细胞停滞,微血管损伤及多个器官衰竭。

其他直接致休克的机制尚有:

①直接抑制心脏;

②使白蛋白直接渗入第三间隙,降低血容量;

③引起血管扩张。

临床表现

易感因素：包括肥胖症、水痘、使用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、器官移植者等。

A组β溶血性链球菌引起的STSS,其原发感染病灶部位,如皮肤软组织占58%,咽喉鼻(旁)壁及腹部各占20%。

潜伏期短暂,起病急骤。

全身毒血症症状及体征明显,高热或超高热，畏寒或寒战，常伴有头痛，消化系统症状(恶心,呕吐,腹泻)及水、电解质、酸碱平衡紊乱,低血压,休克。

严重者可出现黄疸、多脏器功能衰竭肾功能衰竭可继发ARDS,并可同时伴心功能异常。神经系统异常表现为神志不清、昏迷、大不便失禁等。

体检：

可见中毒面容,草莓舌,口周苍白圈,全身猩红热样皮疹,四肢可见对称性出血性皮疹,关节处红肿热痛及肌肉触痛。

诊断意识

临床发现STSS患者病死率与患者的感染原发部位及病程明显相关,大部分患者有软组织感染表现,常见局部红肿和红斑。

有软组织感染的患者中，70%发展为坏死性筋膜炎或肌炎,部分患者无软组织感染表现。

• 如部分坏死性筋膜炎或肌炎的患者，其坏死过程的经典皮肤体征不明显,直到患者表现明显的休克及多器官功能障碍才得以发现,缺乏临床线索,导致误诊或延迟,从而导致STSS病死率。

• 部分患者存在微小软组织损伤(压伤、挫伤)、局部感染,因不出现疼痛或轻微疼痛,往往被忽略,错过最佳诊治时机。
  

因此,需要积极地寻找临床线索,包括详细询问病史、仔细地体格检查,尤其是局部的挫伤、皮疹,是疾病早期诊断的关键。

诊断标准

如何治疗？

STSS 治疗主要是液体复苏和抗感染。

• 积极支持治疗:

升压药、液体复苏、可能的通气/肾支持、纠正酸碱平衡电解质和凝血功能紊乱，对于毛细血管渗漏综合征需大量液体支持。

• 抗感染治疗：

链球菌对β-内酰胺类抗生素极度敏感,大剂量青霉素及三代头孢菌素均有效。

早期应用抗生素尤为重要,目前仍然认为青霉素对大多数A组溶血性链球菌有效;

化脓性链球菌感染一旦被证实,须给予大剂量的青霉素和克林霉素。

青霉素过敏者可应用红霉素或林可霉素。

用法用量：

一线用药：青霉素，50mg/kg，静脉滴注，1次/4~6h。

尽管头孢噻肟(50mg/kg，静脉滴注，1次/6h)也非常有效，但是如果致病微生物不是已知的，仍然首选青霉素，可联合克林霉素（3.75～10 mg/kg，静脉滴注，1次/6h) ，它不仅可以有效杀菌，并且具有更长的抗生素后效应。

以抑制蛋白合成为作用靶点的药物,不受制于细菌载量及其繁殖旺盛程度,同时能够抑制细菌毒素合成,作用可能优于β内酰胺类药物、万古霉素。

但抑制蛋白合成类药物的代表,如氨基糖苷类药物﹑利奈唑胺﹑林可霉素类药物等均属抑菌药物，须关注其抗感染疗程、停药后感染复燃问题。

• 免疫球蛋白支持疗法：
  

理论上认为免疫球蛋白能中和细菌产生的外毒素及单核细胞等活化时产生的加重炎症反应的细胞因子TNF等,从而可以改变TSS进程。

有报道静脉注射丙种球蛋白0.4 g/kg辅助治疗TSS可大大降低病死率,尤其用于中晚期患儿,其病死率为34%,而对照组病死率为67%。

• 病因治疗、外科干预：

早期外科干预对于可能有创伤史出现局部疼痛者尤为重要，尤其STSS合并肌炎、骨髓炎、坏死性筋膜炎、坏疽者，外科干预实属必要。

• 持续血液净化及其他支持措施：

用于多器官功能障碍的治疗。