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病毒性肝炎健康管理专家共识（2021年）

指南共识专辑 离床医学 2023-11-22
收录于合集
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病毒性肝炎健康管理专家共识（2021年）
来源：中华健康管理学杂志 

HBV和HCV（本共识涉及的名词术语缩略语及其定义见表1）感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。

表1 相关名词术语缩略语及其定义

据最新估算，全球约有2.4亿慢性HBV感染者，1.1亿抗-HCV阳性者，每年有约140万人死于相关疾病。
乙型肝炎和丙型肝炎疾病负担不平衡，在中低收入国家较高，尤其在亚洲和非洲。
即使是在低流行地区，注射吸毒人群、男男性行为者、艾滋病毒感染者及原住民等特定人群的HBV和HCV感染率也很高。
 
尽管乙型肝炎和丙型肝炎所致疾病的全球负担很重，对其治疗的逬展也很快，但大多数HBV和HCV感染者并不知晓自身感染状况，就医时已经进展到疾病晚期。
据统计，全球约只有10%的HBV感染者和19%的HCV感染者了解自己的感染与疾病状况。
HBV和HCV感染的筛查、检测及诊断是获得治疗和关怀服务的前提与关键环节。

为进一步提高病毒性肝炎的诊断和治疗的覆盖率，促进我国早日实现世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁的目标，由中华医学会健康管理学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会检验医学分会组织健康管理学、肝病学、检验医学、临床流行病学和循证医学等多个学科专家代表组成共识小组，经多次会议讨论，参考各国家及地区的指南与文献，共同制定了此共识，并制定了乙型、丙型病毒性肝炎的筛查与管理流程（图1、2），旨在帮助负责病毒性肝炎管理、检测、关怀服务实施的医务人员和管理人员在病毒性肝炎的筛查、预防和管理中做出合理决策。
本共识不是强制性标准，也不可能包括或解决此过程中的所有问题。
因此，医务及管理人员在面对具体咨询者和患者时，应根据最新的循证医学证据、自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的管理方案。

▲图1 乙型病毒性肝炎的筛查与管理流程


▲图2 丙型病毒性肝炎的筛查与管理流程
 一、流行病学

（一）乙型肝炎的流行病学与自然史
 
据估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约7 000万例，其中CHB患者约2 000万~3 000万例。
由于社会经济状态的改善、推广疫苗接种以及有效的抗病毒治疗，原先的高流行强度已减弱。
2014年中国疾病预防控制中心对全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%，与1992年比较，分别下降了96.7%、91.2%和55.1%。
 
慢性HBV感染的特征是HBsAg和（或）HBV-DNA持续存在至少6个月，同时可伴有或不伴有HBeAg。
HBsAg持续存在是发生慢性肝病并在疾病晚期发展为HCC的主要危险性标志。

积极预防接种、积极预防筛查、积极治疗是消除乙型肝炎的有效方法。
近年来国内外指南陆续放宽了抗病毒治疗适应证，更强调初治选用强效低耐药的核苷（酸）类似物。
随着国内药物可及性的提高，找到HBV感染者并对符合抗病毒治疗指征的患者尽早启动抗病毒治疗是降低肝硬化、HCC风险的有效途径。

（二）丙型肝炎的流行病学
 
2006年，我国结合全国乙型肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本进行了抗-HCV抗体检测，结果显示1~59岁人群抗-HCV阳性率为0.43%，在全球范围内属低流行地区。
由此推算，我国一般人群HCV感染者约560万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，共计约1 000万例。
国家卫生健康委员会公布数据显示，2012年起我国每年报告丙型肝炎发病数约20万例，远低于现存感染者人数。

严格筛选献血员、预防医源性及破损皮肤黏膜传播正逐步落实，彻底改变治疗决策的高效且耐受性良好的12周口服治疗方案可获得很高的治愈率。


针对丙型肝炎低认知率、低诊断率、高慢性化率的现状，在不同地区如何更多地发现并治疗丙肝患者成为目前消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的工作重点。

 二、实验室检查
 
（一）血清学检测
 
采用实验室免疫方法进行血清学标志物的检测，如化学发光免疫分析试验或酶联免疫吸附试验。

表2 常见HBV血清学标志物及意义

（二）病毒学检测
 
建议采用基于聚合酶链式反应扩增方法且灵敏度、特异度和精确度高并且线性广的定量检测试剂，其检测结果采用IU/ml表示。


 3. HCV基因分型检测：

采用基因型特异性直接抗病毒药物方案治疗的感染者，需要先检测基因型。
 
（三）生物化学检查
 
（四）肝脏疾病进展评估
 
除肝脏相关的体格检查、血常规检测等，还可结合以下技术与方法对肝脏疾病严重程度进行评估。
 
1. 肝纤维无创诊断技术：
可以采用APRI评分或FIB-4指数等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化，以利于早期诊断、早期发现肝纤维化、早期药物治疗。
APRI评分或FIB-4指数可作为资源受限地区的首选非侵入式诊断方法；肝脏瞬时弹性成像可在有此设备和经济条件允许的地区作为首选非侵入诊断方法。

2. 影像学检查：
目前常用的影像学检查方法包括腹部超声检查、CT和MRI等，主要目的是监测肝硬化疾病进展，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。
三、风险评估与筛查
 
（一）乙型肝炎的普遍性筛查
 

（二）乙型肝炎的筛查时间与频率
 
应通过临床判断来确定筛查频率。
目前没有发现确定最佳筛查间隔的证据。
 
（三）基于风险的丙型肝炎筛查
 
依据《丙型病毒性肝炎筛查及管理》（WS/T453-2014），推荐所有存在增加HCV感染风险的行为、暴露、疾病或情况的个体进行常规的或一次性的HCV检测（表3）。

表3 增加HCV感染风险的行为、暴露、疾病或情况
 
医疗卫生机构和健康管理机构可在体检人员知情同意的前提下，将HCV检测纳入健康体检范畴。
 
（四）丙型肝炎的筛查时间与频率

四、感染者的管理与教育
 
（一）新发传染病报告
 
1. 对病毒性肝炎患者、疑似患者，邀请感染病（传染病）科或肝病科会诊，并及时向本医疗机构的传染病管理部门报告。
 
2. 根据2015年中国疾病预防控制中心发布的《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》，传染病管理部门负责审核报告，督促临床医师及时、正确报告，判断是否为新发病例和首次就诊病例，并在规定时限内上传报告。
实行网络直报的责任报告单位应于24 h内通过传染病报告信息管理系统进行网络直报；未实行网络直报的责任报告单位应于24 h内寄送传染病报告卡。
 
（二）咨询管理
 
筛查应配合适当的咨询，并用于指导进一步的评估、转诊及疫苗接种。
 
1. HBsAg阳性人群的咨询：
2. HCV现症感染者的咨询：
3. 抗-HCV假阴性的咨询：
可见于严重免疫缺陷如HIV感染、器官移植受体、低γ-球蛋白血症、血液透析患者，高度怀疑感染HCV但抗-HCV阴性时应检测HCV-RNA。
 

（三）健康教育
 
1. 成人乙型肝炎免疫接种建议：
 
2. 肝脏保护：
 
3. 避免传播：
4. 康复咨询：

建议健康管理医师积极对≥18岁人群进行HBV感染筛查的检测。
HBsAg、抗-HBs和抗-HBc等HBV血清学标志物检测为HBV感染筛查的首选方法；积极对增加HCV感染风险的行为、暴露、疾病或情况进行评估，并对存在高风险的个体进行HCV感染筛查的检测。
HCV血清学抗体检测为HCV感染筛查的首选方法，若抗-HCV阳性应进一步检测HCV-RNA。
根据不同疾病阶段进行全程分级管理和健康教育并加强健康管理与专科的联动协作。
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