其他
病史21年！头面部、四肢麻木—手足抽搐—低血钾—低血镁
患者，女，28岁，***年6月30日收住北京xh医院。
主诉：反复头面部及四肢麻木、抽搐21年。
现病史：
21年前开始无明显诱因出现间断头顶部麻木，继而累及面部、舌、双手及双下肢，之后出现面部及双手抽搐，表现为眼睑及口角抽动，双手呈"助产士样手"，持续5～6min可自行缓解，发作周期最短约2周，最长不详。
9年前，患者症状再次发作时至当地医院就诊查血钾2.6mmol/L，血压正常，头颅CT未发现异常，口服及静脉补钾后症状缓解，未进一步诊治。
之后，偶有头面部及四肢麻木，未再抽搐，也未定期复查电解质。
1年前8月患者妊娠约8周产检时查血钾2.5mmol/L，同时血镁降低(具体不详)，当时患者无不适，未干预。
妊娠约20周出现先兆早产，查血钾1.9mmol/L，24h尿钾76mmol，当时头面部及四肢有麻木感，未抽搐，予门冬氨酸钾镁6片/d(每片含门冬氨酸镁0.14g，相当于11.8mg镁离子；无水门冬氨酸钾镁0.158g，相当于36.2mg钾离子)及氯化钾4.5g/d口服治疗，血钾可升至3.0～3.5mmol/L。
孕中晚期发现空腹血糖6～7mmol/L(具体不详)，血压最高160/90mmHg，诊断"妊娠糖尿病和妊娠高血压"，于孕35周时因胎死宫内行引产术，之后未规律补钾治疗和定期随诊。
近3个月体重下降约5kg。
相关病史：曾在外院诊断多囊卵巢综合征，具体不详。
妊娠前及分娩后至入院前测血糖、血压均正常。个人史无特殊。月经初潮14岁，行经天数7d，月经周期1～6个月，末次月经6月15日，G1P0。无类似疾病及遗传性疾病家族史。
体格检查：血压129/82mmHg，体重55kg，身高149cm，体质指数(BMI)24.8 kg/m2，颈部轻度黑棘皮征。甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率110次/min，律齐。腹部无特殊异常。右手通贯掌，右手第五掌骨及左手第四掌骨短。
实验室检查：
血常规、肝肾功能：无明显异常尿常规：pH6.0，蛋白阴性血生化：钠139mmol/L，氯98mmol/L；总钙2.41mmol/L，二氧化碳结合力29.4mmol/L，尿酸532μmol/L，三酰甘油6.46mmol/L纤维蛋白原：3.64g/L血沉：44mm/1h超敏CRP：5.68mg/L血气：pH7.416，二氧化碳分压39.3mmHg，氧分压87.8mmHg，碱剩余0.8mmol/L；
低钾检查：钾2.9mmol/L，镁0.50mmol/L(0.7～1.1 mmol/L)，24 h尿钾67.7mmol，24 h尿钠140mmol，24h尿钙0.47mmol，24h尿磷13.32mmol
卡托普利试验：服药前：醛固酮375.89pmol/L，肾素活性2.66 μg·L–1·h–1，血管紧张素Ⅱ 191.92ng/L服25 mg开博通2h后：醛固酮331.02pmol/L，血管紧张素Ⅱ 195.23ng/L，肾素活性0.11μg·L–1·h–1
肾小球及肾小管功能检查：24 h尿总蛋白定量0.31 g尿蛋白定量＋尿蛋白电泳：小球性蛋白92.5%尿白蛋白肌酐比：283 mg/g尿氨基酸：阴性免疫检查：抗核抗体谱、血尿免疫固定电泳：均阴性内分泌检查：75 g葡萄糖耐量试验提示糖耐量受损、高胰岛素血症；甲状腺功能正常、血促皮质素、血皮质醇：均正常；甲状旁腺素7.8 ng/L，游离钙1.17 mmol/L[pH 7.4，(1.13±0.05)mmol/L]；25羟维生素D3为53 mmol/L(19～120 mmol/L)。
肾上腺CT平扫：双肾上腺未见明显异常。呋塞米试验：呋塞米20 mg静脉注射后4 h尿量1 490 ml，计算氯离子排泄率差值12.64%(24.5%±8.9%)；氢氯噻嗪试验：口服氢氯噻嗪50 mg后4 h尿量共645 ml，计算氯离子排泄率差值0.23%(4.46%±1.04%)。
诊治经过：
根据以上检查结果，临床考虑Gitelman综合征可能性大，送检基因测序，结果发现SLC12A3基因第22号外显子一处已报道的纯合错义突变(c.G2582A)，导致氨基酸改变(p.Arg861His)(图1)，Gitelman综合征确诊。
治疗方面继续予氯化钾及门冬氨酸钾镁补钾补镁治疗，血钾可维持在3.0 mmol/L以上，出院随诊。
Gitelman综合征的患病率估计为1∶40 000，是临床上最常见的遗传性失盐性肾病之一，主要与Bartter综合征鉴别：两者都可表现为慢性持续性低钾血症引起的乏力、便秘、肌肉痉挛，严重时甚至可出现心律失常、晕厥和猝死。两者的实验室检查也都可表现为低钾血症、低氯血症、代谢性碱中毒、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。低镁血症曾被认为是Gitelman综合征的特征，但已许多报道表明Bartter综合征Ⅲ型和Ⅴ型也可出现低镁血症，其中Bartter综合征Ⅴ型也有低尿钙的临床表现。因此，很难通过临床症状和常规实验室检查对两者进行鉴别。
基因诊断是Gitelman综合征和Bartter综合征诊断的金标准。除了Bartter综合征Ⅴ型为常染色体显性遗传外，其他类型的Bartter综合征以及Gitelman综合征均为常染色体隐性遗传。Gitelman综合征主要由编码肾脏远曲小管噻嗪类敏感的钠氯共转运子(Na-Cl cotransporter，NCC)的SLC12A3基因发生突变，引起蛋白功能失活所致。Bartter综合征是由位于髓袢升支粗段的呋塞米敏感的钠钾氯共转运子(Na-K-2Cl cotransporter，NKCC2)、钙敏感受体(calcium sensing receptor，CaSR)及其他离子通道蛋白功能障碍所致，其致病基因包括SLC12A1、KCNJ1、ClC-Ka、ClC-Kb、BSND等。但由于测序成本、筛选技术及受损蛋白功能验证等方面的原因，基因测序难以作为临床的常规检查项目，限制了临床对遗传性失盐性肾病的确诊和下一步治疗。
利尿剂试验通过测定使用利尿剂后尿氯离子排泄分数的变化来判断相应敏感受体的功能状态，主要包括呋塞米试验和氢氯噻嗪试验，其中氢氯噻嗪试验对于Gitelman综合征的临床诊断意义更大。临床操作时，两个试验之间需间隔7d，除了补镁和补钾外的其他治疗均需暂时停用。
Gitelman综合征患者存在NCC功能障碍，氢氯噻嗪试验中氯离子排泄分数相对于基线变化不明显，一般<2.3%， Bartter综合征Ⅲ型的患者(ClC-Kb功能障碍)氢氯噻嗪试验中并没有这种"迟钝"的反应，而其对呋塞米的反应也基本正常。Bartter综合征Ⅱ型的患者(ROMK功能障碍，ROMK为位于肾小管髓袢升支粗段管腔侧的内向性钾通道调控蛋白)对这两种利尿剂均有很好的反应。
因为造成容量丢失的风险较高，婴幼儿或儿童一般不推荐使用利尿剂试验辅助诊断。
而该患者在氢氯噻嗪试验中氯离子排泄率差值0.23%，呋塞米试验中氯离子排泄率差值12.64%，符合Gitelman综合征的诊断。
总之，在正常血压的低钾性碱中毒患者，氢氯噻嗪试验结果的异常对于临床诊断Gitelman综合征的敏感性和特异性均较高，北京协和医院建立的国内正常参考值其敏感性和特异性均可达到95%以上，可以给临床很好的提示，甚至达到接近基因诊断的敏感性和特异性。
本例患者基因突变位点为c.G2582A，导致氨基酸序列861位的精氨酸变为组氨酸，已经有报道提示该位点的突变可引起NCC的功能障碍导致Gitelman综合征。目前已发现100多个可导致Gitelman综合征的SLC12A3基因突变，但其基因型与表型之间并不完全相关，即使在拥有相同突变或者家系的患者中，表型也并不一致。而对于同一患者，低尿钙、低血镁等Gitelman综合征的基本特征也可能改变，主要与饮食变化和代偿机制相关。
综上所述：
Gitelman综合征的临床表现异质性较大，有时很难与其他遗传性失盐性肾病相鉴别。氢氯噻嗪试验是敏感性和特异性均较高的功能试验，可以对Gitelman综合征进行临床确诊，在一定程度上可作为准确性很高的功能性试验来反映肾小管NCC功能，给临床很好的提示。本例患者通过临床表现及氢氯噻嗪试验临床确诊Gitelman综合征，并通过基因诊断证实。
病例来源: 王相清, 卢琳, 赵维纲, 等. 中华医学杂志, 2016, 96(48) : 3906-3908.