病重患者病情评估

病情评估主要目的

l    识别存在的生理异常

l    确定最合适的方法来纠正存在的生理异常

l    完善病因诊断

     评估的过程最终包括详细的病史采集，完善的体检和各项检查，但是在不同的重症患者顺序往往不同。其依据是所需初始治疗的不同顺序。结果在最初的治疗之前很难进行详细的病史采集与彻底的体格检查。通常仅采集指导下一步治疗决策的病史信息是必要的，在最初治疗后再进行体格检查和病史采集是最佳的。确切的诊断需要在更多的信息以及治疗的反应基础上进行反复的评估。

常规采取的一系列措施通常需要病史采集、体格检查以及即刻的初始复苏治疗同时进行。

初期评估

评估危重患者第一步主要是评估其病情危重程度，以及确定在初始治疗前进行相关检查和评估的允许时间。表3列举了提示病情危重的临床征象和实验室指标；表1列举了提示病情即将严重恶化的临床征象。

初期病情评估关键内容：气道、呼吸、循环。任何部分有障碍时，医务人员必须采取紧急复苏措施（详看“心肺复苏”、“气道管理”及“气道梗阻”相关章节）。

对于非心肺骤停患者，通过了解机体对初始生理异常代偿反应能很好判断其病情严重程度。主要的代偿反应是交感神经系统兴奋，兴奋程度能提示病情轻重。值得注意的是，终末期病人代偿能力已耗竭，出现失代偿反应：心搏缓慢、呼吸迟缓。

如果患者已接受支持性治疗，医生应该注意该治疗强度，这对病情评估很重要。比如：患者“面罩吸氧、氧流量为2L/min、动脉血氧饱和度为92%”时病情，比“面罩吸氧、氧流量为15L/min、动脉血氧饱和度为92%”时病情轻。

气道

评估气道是否通畅很重要。通过视、听、触诊可确定气道梗阻的存在。

视诊发现：心动过速、呼吸急促、发汗、动用辅助呼吸肌呼吸、胸腹呼吸运动反常。

听诊发现：不同程度喘鸣音。注意！未闻及喘鸣音，特别是对于重症患者和具有正常血氧饱和度的病人，并不能排除存在危险气道。

高碳酸血症以及导致的意识水平下降，提示机体代偿能力已耗竭。

心搏缓慢提示即将出现心肺停止工作。

呼吸

注意！明显的呼吸急促是病情危重显著的标志，无论患者是否存在呼吸衰竭。

尽管“呼吸急促”为非特异性症状，但“呼吸急促”在危重病人的临床表现中较“苍白发绀”更加明显，易被察觉。机体对气道或呼吸功能障碍的代偿反应程度提示患者病情严重程度。脉搏血氧饱和度监测是一种有用的床旁监测检查。请注意，严重的去氧饱和（低氧饱和度）经常是通气异常晚期特征。对于无氧和缺陷的气促患者，医生必须寻找非呼吸系统病因，如代谢性酸中毒、全身性感染。

循环

快速初始评估循环状态应注重于机体组织灌注状况，而非仅仅监测血压。由于机体前期代偿反应作用的影响，低血压一般为心血管功能障碍晚期的表现（机体已处于失代偿状态）。即使患者无低血压，但存在组织灌注不足临床征象时（意识水平下降、皮肤发斑、肢体末梢发冷、毛细血管再充盈能力差、少尿、代谢性酸中毒等），提示病情危重。通过触摸脉搏、检查外周循环功能及颈静脉压能识别休克类型（心源性、分布性等）。

意识状态

意识水平显著下降提示机体自我平衡的代偿机制受抑，或者存在神经系统疾患。无论哪种原因，此时患者病情是危重的，必须接受紧急支持治疗，监测瞳孔变化。

检查

这些检查不会延误初始复苏治疗，可与复苏治疗同时进行。有用的排查性检查包括脉搏氧饱和度、动脉血气分析、电解质、肾功能检查、全血细胞记数和凝血功能检查。

后期评估

对于病情较轻的患者，在初始治疗前，须进行部分或所有下面的评估内容。

病史

通过病人获取详细病史往往不可能，因此其他信息来源变得更加重要，包括：医疗、护理及救护车医务人员，亲属以及既往病历的记录和相关图表。既往病历的记录和相关图表能提供患者病情恶化机率的有用信息。

病史将提示患者是否属于病情难以评估的一类群体，这类群体如表2所示，包括：青年人、免疫功能缺陷或老年病人以及创伤病人三类情况。手术记录对于术后患者病情评估特别有帮助。

病史对于评估生理储备有很好的价值。除了获得不同器官功能障碍的病史，通过对病人运动耐量的了解，能评估患者心肺储备功能。在评估运动耐量时，不但要了解运动距离，还要了解速度。比如：患者甲能以正常速度爬上一段楼梯；患者乙能花五分钟爬上同样一段楼梯。两者运功耐量有显著差别。

查体

初始查体是为了寻找致命的生理异常并予正确的支持治疗，后期查体重点是明确潜在病因以及作出正确的治疗。随着病情的发展、临床征象会不断变化，体格检查应当多次重复进行，同时可明确机体对原先治疗的反应情况。

实验室和特殊检查

除了初始评估中进行的相关检查，后期进行肝功能检查、血钙、碳酸盐、镁测定和胸片等都是有用的排查性检查。其他检查应依据病史和临床发现有序进行。如果先进的放射成像检查有必要，应先考虑超声波扫描检查。因为该检查造成身体损害的风险较低，而且不需要把病人转运到放射科。

回顾和综合评估

随着初始评估、紧急抢救治疗和全面评估的完成，应进一步完善诊断和处理方案。方案应包括不断地评价机体对治疗的反应情况和对病人正确的分流，如送往加强监护治疗病房或其它高级监护治疗区域。