在危重病人中，β受体阻滞剂是敌是友？
Beta-Blockers in the Critically Ill: Friend or Foe?
引用：Senussi MH. Beta-Blockers in the Critically Ill: Friend or Foe? J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 7;78(10):1012-1014.
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β-受体阻滞剂是心血管合并症患者的常用药，如缺血、心力衰竭、高血压和心律失常。β-受体阻滞剂主要抑制心肌细胞及窦房结和房室结上的 β1 肾上腺素能受体的拟交感神经刺激，导致心肌的负性变时和负性肌力作用，从而使血压降低、心率减慢和心肌做功减少。β受体阻滞剂及其对心脏功能的保护作用也表现出重要的代谢和免疫调节作用，而这些作用往往被忽视。
β受体阻断剂是心力衰竭和缺血性心脏病患者的常用治疗药物。2013 年美国心脏病学会/美国心脏协会心力衰竭指南建议：对有心肌梗塞或急性冠状动脉综合征病史且射血分数降低的患者使用β受体阻滞剂，以降低死亡率；并在所有射血分数降低的患者中使用 β 受体阻滞剂以防止出现症状性心力衰竭和住院治疗。在危重疾病期间，最初的肾上腺素能刺激可能是有益的；然而，交感神经持续过度活动，可能是有害的，会导致进一步的氧气消耗、分解代谢增强、高血糖、高凝状态、心脏功能障碍、全身炎症细胞因子的调节，以及随后的多器官衰竭。在危重病人中，β-受体阻滞剂在减弱这种肾上腺素能反应方面的作用越来越引起人们的兴趣。关于β-受体阻滞剂在各种脓毒症危重患者、大手术前、急性呼吸窘迫综合征和创伤性脑损伤中的作用的文献越来越多。几项观察性研究表明，重症监护病房中使用 β 受体阻滞剂的患者死亡率降低，特别是急性呼吸衰竭患者。此外，在住院期间停用这些药物与较高的死亡率相关，而与呼吸衰竭的原因无关。持续输注艾司洛尔（一种静脉内短效 β 受体阻滞剂）表明脓毒症患者对液体和血管加压药的需求减少，降低28 天的死亡率。然而，在其他危重患者人群中存在相互矛盾的证据，在择期心脏手术前 30 天接受 β 受体阻滞剂的个体显示与低血压、心动过缓和出血发生率增加相关的死亡和中风风险的增加在权衡危重患者交感神经刺激的有益作用与持续交感神经过度活跃引起的多种紊乱之间的复杂平衡上，认知上仍然存在相当大的差距。在心脏病患者的治疗中，β受体阻滞剂的使用已变得无处不在；然而，在危重患者中开始、停止和重新使用β受体阻滞剂治疗的最佳时间仍然存在很大差异。药物的再利用以对抗不断增长的 COVID-19 大流行已经达到了狂热的程度，使用了多种类别药物，其中绝大多数显示出不明确的益处。在本期杂志中，Clemente-Moragón 等人探讨了静脉注射美托洛尔对 COVID-19 相关低氧性呼吸衰竭危重患者的肺泡炎症和呼吸功能的影响。尽管该研究的样本量很小，他们试图阐明重要的病理生理学基础，这些基础有助于为廉价、安全且广泛可用的药物建立生物学合理性。宿主对疾病的反应在危重疾病中起着核心和关键作用，并可能导致严重的器官功能障碍和随之而来的死亡。针对这种炎症反应的不同治疗方式一直是一个研究的热点领域，也是争论的根源。更重要的问题不是它对 COVID-19 本身的疾病特异性影响，而是由于减弱交感神经和该类药物随后的免疫调节作用，从而有益于危重病的治疗。在这项研究中，β-受体阻滞剂是在病程早期开始使用的，在可能导致器官功能障碍的失调的炎症风暴效应之前，它可能在减弱交感神经的刺激中发挥重要作用。本研究中接受 β 受体阻滞剂的患者表现出较少的肺部炎症，改善了PaO2:FiO2比率并减少了呼吸机使用的天数。然而，存在明显的选择偏倚，因为只有那些血流动力学足够稳定的患者才能接受β受体阻滞剂。几个混杂因素包括在随机分组前使用皮质类固醇和可能减弱炎症反应的镇痛/镇静措施。一个重要的考虑因素是，入住重症监护病房的大部分患者都有很高的心脏病负担。心脏保护药物改善了预后，但这些药物在危重疾病中的管理仍不清楚。有明确的证据表明，在入住 ICU 之前和期间使用 β 受体阻滞剂具有保护作用，而突然停药会造成伤害。可能导致次优治疗和较差预后的临床变异性的一个来源是心脏保护药物的管理。因此，关于心脏保护药物和危重疾病之间复杂的相互作用仍然存在相当大的知识空白，没有关于这些药物管理的明确指南或共识声明。尽管在众多其他研究中探索 COVID-19 的潜在治疗方式是一项小型单中心的研究，但本研究使用的是现成的、安全且廉价的药物；有一个简单的研究设计；而且，最重要的是，表现出生物学上的可行性。尽管在 COVID-19 患者中观察到有益的结果，但这为进一步研究在危重患者中使用 β 受体阻滞剂奠定了基础。需要进一步的研究来阐明和确定这些重症患者在炎症谱中的位置，哪些患者将从 β 受体阻滞剂中受益，以及在住院期间的什么时间点使用β 受体阻滞剂。好文合集：
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