睾丸结核的临床特征
睾丸结核33例临床特征
作者：肖科,钟利,赵东霞,罗瑜,曹汴川.
来源：中国感染与化疗杂志,2022,22(01):30-33.
摘要：
目的
了解睾丸结核的临床表现、诊断方法、治疗及预后，减少误诊及漏诊。
方法
收集2014年1月—2019年6月西南医科大学附属医院收治的睾丸结核病例，统计分析患者的临床资料。
结果
33例男性患者，年龄16～78岁，中位年龄45岁，27例无基础疾病，4例合并糖尿病，1例合并慢性肾衰竭，1例合并尘肺。临床表现以睾丸/阴囊局部症状为主(32/33，97.0%)，单侧睾丸受累31例，双侧睾丸受累2例，其他部位合并的结核主要为附睾28例(84.8%)、肺15例(45.5%)、肾脏13例(39.4%)。
辅助检查以睾丸彩超/CT、组织病理学/细胞学、结核分枝杆菌相关检查为主。
所有患者均接受抗结核治疗，11例行病变睾丸切除术，10例行病灶清创术。
治疗后31例治愈，1例好转，1例抗结核治疗中死于基础疾病。
结论
睾丸结核多见于青中年男性，临床症状不典型，影像学联合病理学及结核分枝杆菌相关检查是诊断睾丸结核的主要方法，正规抗结核治疗联合适当的手术治疗是有效的治疗方法，预后多数较好。
关键词：睾丸 结核病 诊断 治疗 预后
泌尿生殖系统结核中最常见的是肾脏及泌尿道结核。
男性生殖系统结核少见，可见于前列腺、精囊腺、附睾、输精管及睾丸，尤以睾丸结核更少见，国外统计约占男性生殖系统结核的3%。
因睾丸结核症状不典型，与其他睾丸疾病如睾丸肿瘤、睾丸炎等临床表现相似，加之部分患者羞于就诊且部分临床医师对睾丸结核的认识不够，从而延误该病的诊断及治疗，最终导致激素分泌异常、内分泌代谢紊乱甚至不育的严重后果，损害患者身心健康。
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本文通过统计分析睾丸结核患者的临床资料，以期为临床诊治此类患者时提供一定的参考依据，降低误诊及漏诊率。
1材料及方法
1.1材料
1.1.1研究对象
2014年1月—2019年6月西南医科大学附属医院收治的睾丸结核患者，临床资料完整者纳入本研究。
诊断依据：
(1)确诊，病变睾丸组织/分泌物抗酸染色阳性和/或结核分枝杆菌核酸检测阳性和/或培养阳性，抗结核治疗有效的病例；
(2)临床诊断，缺乏细菌学及分子生物学依据但病变睾丸组织符合结核病理学改变或病变睾丸影像学检查符合结核改变且合并其他部位结核，诊断性抗结核治疗有效的病例。
具体诊断标准及纳入流程见图1。
图1 睾丸结核患者诊断标准及纳入流程图
1.1.2资料收集
通过电子病历系统及电话随访收集患者的人口学资料、临床表现、合并症、辅助检查、治疗方案及预后等。
1.2统计学方法
采用Excel表（2016版）统计患者的临床资料，SPSS 25.0统计软件进行描述性统计分析。
2结果
2.1一般资料
本组33例男性患者，主要来自泌尿外科和感染病科住院部及门诊部，根据诊断及纳入标准，确诊病例19例，临床诊断病例14例，年龄16～78岁，中位年龄45岁，27例无基础疾病，4例合并糖尿病，1例合并慢性肾功能衰竭，1例合并尘肺。
2.2临床表现及其他部位结核
33例患者共35只睾丸受累，左侧18例，右侧13例，双侧2例。病程20 d～1年，临床表现以睾丸、阴囊局部症状占多数（97.0%,32/33），表现为肿块、硬结、伴或不伴疼痛、肿胀、皮肤窦道形成及异常分泌物。
发热3例，尿频1例，尿痛2例，咳嗽1例，腰痛1例。
所有病例均合并睾丸以外其他部位结核：附睾结核28例，肺结核15例（血行播散型肺结核3例），肾结核13例，精索结核2例，前列腺结核2例，输尿管结核1例，膀胱结核1例，精囊结核1例，结核性胸膜炎1例。
2.3主要辅助检查
33例患者白细胞计数（7.15±3.30）×109/L,中性粒细胞计数（3.30±1.47）×109/L，血红蛋白（118.00±15.30)g/L，血小板计数（239.61±67.69）×109/L。
30例患者行干扰素释放试验，阳性者26例（86.7%,26/30）。
28例患者检测红细胞沉降率，增快者26例（92.9%,26/28）。
27例患者行睾丸彩色多普勒超声（彩超）检查，主要表现为病变睾丸内不均匀或不规则回声，5例合并脓肿形成，彩超血流成像为点状血流信号或无明显血流信号。
4例患者行CT检查，主要表现为病变睾丸体积增大，睾丸实质内多发斑点状、结节状低密度灶，增强后强化（图2）。
图2 睾丸结核的增强CT表现
18例患者行病变睾丸组织病理学检查，主要为肉芽肿性炎症（图3A），部分患者合并干酪样坏死、凝固性坏死及脓肿形成（图3B);8例患者行细针抽吸细胞学检查，7例为肉芽肿性炎症改变，1例为干酪样坏死。
17例患者病变睾丸组织/坏死物/脓液结核分枝杆菌核酸（TB-DNA）检测阳性；4例患者尿液TB-DNA检测阳性，2例患者病变睾丸局部分泌物结核分枝杆菌抗酸染色阳性，1例患者尿液结核分枝杆菌抗酸染色阳性，1例患者痰结核分枝杆菌抗酸染色阳性。
图3 睾丸结核的病理改变
2.4 治疗及预后
33例患者中11例接受了睾丸切除术，均为年龄较大者，另22例患者中10例行病灶清创术，12例睾丸未作外科处理。
所有患者初始抗结核方案均制定为3个月强化期(4联用药：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)联合9个月巩固期(2联用药：异烟肼+利福平)。
33例患者中1例在抗结核过程中死于基础疾病慢性肾衰竭，32例完成疗程并随访半年，1例合并糖尿病的患者复发，31例患者未见复发且临床治愈(其中2例患者睾丸遗留硬结)。33例患者临床资料见表1。
表1 33例睾丸结核患者临床资料
| Clinical characteristics | Number (%) |
| Age | |
| ＜18 years | 2 (6.1) |
| 18-45 years | 15 (45.5) |
| 46-59 years | 10 (30.3) |
| ≥ 60 years | 6 (18.2) |
| Underlying disease | |
| None | 27 (81.8) |
| Diabetes mellitus | 4 (12.1) |
| Chronic renal failure | 1 (3.0) |
| Pneumoconiosis | 1 (3.0) |
| Symptom | |
| Local symptoms of testicles | 32 (97.0) |
| Fever | 3 (9.1) |
| Painful urination | 2 (6.1) |
| Cough | 1 (3.0) |
| Lumbago | 1 (3.0) |
| Frequent urination | 1 (3.0) |
| Tuberculosis of other organs | |
| Epididymis | 28 (84.8) |
| Lung | 15 (45.5) |
| Kidney | 13 (39.4) |
| Spermatic cord | 2 (6.1) |
| Prostate | 2 (6.1) |
| Ureter | 1 (3.0) |
| Bladder | 1 (3.0) |
| Seminal vesicle | 1 (3.0) |
| Pleura | 1 (3.0) |
| Outcome | |
| Cured | 31 (93.9) |
| Improved | 1 (3.0) |
| Died of kidney failure | 1 (3.0) |
3 讨论
目前，结核分枝杆菌向阴囊传播的机制尚不一致。
多数情况下睾丸结核被认为由结核分枝杆菌从尿道反向扩散到前列腺，然后扩散到精囊、附睾，最后由附睾蔓延至睾丸所致，也可由血源性和淋巴管性扩散导致，因此孤立的睾丸结核极为罕见。
本组患者均合并睾丸以外结核，以附睾结核最为常见，与该观点一致。
本组患者以中青年为主，多隐匿起病，临床表现不典型，早期未被重视加之部位隐秘羞于就诊，导致患者病程多较长，就诊时睾丸功能多已受损，与文献报道一致。
由于临床症状不典型，睾丸结核初诊时常被误诊为睾丸肿瘤、非特异性睾丸炎等疾病，可能导致睾丸被不必要地切除。
彩超和CT检查对于睾丸结核的诊断有一定价值，本组27例患者病变睾丸彩超检查均表现为睾丸内不均匀或不规则回声，4例CT检查提示病变睾丸体积增大，睾丸实质内多发斑点状、结节状低密度灶，增强后强化，这些表现与既往研究结果一致。
此外，闫瑞芳等的研究表明MRI检查对于睾丸结核的诊断也有一定价值。
但单凭影像学检查可能出现误诊，干扰素释放试验阳性不能区分是否为活动性结核，获取病理学及细菌学依据才是诊断睾丸结核的关键，细胞学穿刺、组织病理学检查、组织/分泌物的结核分枝杆菌相关检查(抗酸染色、核酸检测、培养)都为临床诊治睾丸结核提供了更好的方法。
抗结核治疗是所有结核病患者的首选治疗，但目前暂无对于睾丸结核等肺外结核抗结核治疗疗程的统一意见，疗程至少6个月的证据基础是从肺结核病例的研究中推断出来的。
我国肺结核诊断和治疗指南中指出，对无结核性脑膜炎的血行播散性结核病患者抗结核治疗疗程可适当延长，建议强化期3个月联合巩固期6～9个月，总疗程为 9～12个月。
基于睾丸结核多由其他部位结核扩散所致，故本组患者抗结核疗程均制定为1年，大部分患者取得了很好的疗效。
吴俐健等报道的睾丸结核病例均进行了18个月的抗结核治疗。
综合以上结果，我们认为对于睾丸结核抗结核治疗疗程应至少1年，且可根据患者恢复情况及是否合并耐药菌感染等调整方案及适当延长疗程。
本组患者有11例行睾丸切除术，均为年龄较大且睾丸病变严重者。
综合既往文献报道及临床经验，切除睾丸需慎重，尤其对于生育期患者在未明确诊断前可采用粗针穿刺行细胞学或局部组织学等创伤较小的检查以尽快明确诊断，如果睾丸病变严重，确认睾丸功能严重受损，可考虑抗结核治疗的同时行手术治疗。
综上，睾丸结核的临床表现不典型，可能出现误诊或漏诊，在接诊合并睾丸病变的患者时应警惕睾丸结核的可能，早期诊断及治疗可避免切除睾丸，大部分患者经正规抗结核治疗联合适当的手术治疗后均能取得较好的疗效。本文不足之处在于随访过程中对未手术患者睾丸功能未进行评估，抗结核治疗后病变睾丸功能是否恢复需进一步研究。
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