重症监护病房患者的生命终末期管理
引用：陈铭林, 刘璇, 杜斌. 重症监护病房患者的生命终末期管理 [J] . 中华医学杂志,2019,99 (35): 2729-2732.摘要重症监护病房收治的危重症患者病死率高达30%，且临终前入住重症监护病房的危重症患者比例逐年增加。本文将从三个方面讨论生命终末期患者的管理，如生命终末期的判定、无效治疗与有尊严的死亡以及限制与撤除生命支持治疗。
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重症医学的基本目标在于通过病因及生命支持治疗，确保危重症患者存活并恢复一定的功能状态。尽管如此，重症监护病房（ICU）收治的危重症患者仍有10%~30%在住院期间死亡，且相当一部分存活者遗留严重的功能障碍，其生活质量亦受到影响。而同时，越来越多的患者生命终末期（end-of-life）曾在ICU接受诊疗。西方的资料显示，死亡患者临终前入住ICU的比例已从1999年的22.4%逐年增加到2015年的29.0%。这些事实表明，在尽力挽救危重症患者生命的同时，ICU的医务人员必须面对生命终末期治疗的问题。
尽管东西方文明存在显著差异，近年来，有关危重症患者的生命终末期治疗仍然取得了诸多共识。正如Dunstan医生所言："重症医学的成功不应仅用存活率的数字来衡量，还应反映在存活患者的生活质量及病情无法逆转患者的死亡质量等方面"。
全球范围内，尚缺乏生命终末期的统一定义。中国台湾的安宁缓和条例提出如下定义：患者病情严重，经包括1名专科医师在内的两位以上医师诊断为不可治愈，且有医学证据表明近期内病程进展，死亡已不可避免。
根据患者自主原则，意识清楚的患者应参与包括生命终末期判定在内的医疗决策。然而，ICU患者病情危重，疾病与治疗药物等诸多因素影响患者的决策能力，因而极少有患者参与医疗决策。西方国家的伦理学原则要求医务人员尊重患者清醒状态下表达的意愿。在患者进入ICU早期，鼓励医务人员与家属就患者有关生命终末期治疗的意愿进行充分沟通，这对于后续有关生命终末期的判定及限制和撤除生命支持治疗大有帮助。与此不同的是，由于宗教信仰、民族、文化、法律及道德等因素的影响，很多亚洲国家的人们认为，只有长辈的生命得以延续，晚辈才有机会表现其孝顺与关心。过早谈及生命终末期治疗会打击患者及家属的信心，甚至带来厄运。因此，在这些国家，临床医师很少在患者入住ICU时与家属讨论生命终末期治疗相关事宜。当临床医师与家属就生命终末期治疗等问题进行沟通时，应当选择较为正式的场合进行当面谈话，而非通过电话交流。若治疗措施无法使患者获益，即不能提高患者生活质量，或在可接受的生活质量下不能显著延长寿命，或治疗费用及医疗资源消耗远超治疗获益，则应认定为无效治疗。研究表明，12%~20%的危重症患者在ICU期间曾接受费用不菲的无效治疗。尽早终止无效治疗是减少无效治疗的有效方法。研究表明，英格兰与威尔士地区所有患者接受的无效治疗时间每缩短1 d，每年将有100例患者得到有效救治。
临床医师需要使患者家属理解，放弃生命支持治疗并不意味着放弃对患者的责任。在整个过程中，医务人员更加强调对患者的关怀与照护，消除其不适，减轻其痛苦或缩短痛苦持续时间。随着社会及公众对生命终末期认识的转变，更多患者及其家属接受生命终末期的现实，同意限制或撤除生命支持治疗措施。与既往的积极治疗不同，限制或撤除生命支持治疗可减轻患者及家属的经济负担，减少医疗资源浪费。两者的不同点在于，限制生命支持治疗指在现有生命支持治疗的基础上，不再增加额外的支持治疗，或不再加强现有支持治疗的强度；而撤除生命支持治疗指终止目前所有正在使用的生命支持治疗。绝大多数伦理学专家、伦理委员会及多数医疗机构认为，限制与撤除生命支持治疗在道德伦理方面并无本质差异。例如，希腊的东正教认为，医疗的目的在于尽可能延长生命，限制与撤除生命支持治疗均与此目的相悖，因此对两者均持反对意见。
在我国，受到传统道德和社会伦理等多因素的影响，部分患者家属仍主张在生命终末期继续无效的积极治疗，甚至无视患者本人意愿。此时，应与患者家属进行充分的沟通。在详细介绍患者病情及治疗措施的同时，了解患者家属作出上述决策的理由，并且结合有利（beneficence）、无伤（nonmaleficence）、尊重（autonomy）及公正（distributivejustice）等伦理学的基本原则，解释限制生命支持治疗的理由、措施及结局，以期得到患者家属的认同。鉴于医患关系的现状，若无法得到家属知情同意，临床医师不应限制生命支持治疗。在任何情况下，由于缺乏明确的法律规定和保护，不建议临床医师撤除生命支持治疗。医学的发展与进步不应单纯追求提高治疗技术，延长存活时间，而忽略医学伦理学原则。对于生命终末期患者的管理，应将临终关怀作为改善医疗质量的最高目标，以实现有尊严的死亡。临床医师应通过充分沟通了解患者或家属的意愿与利益，使用镇痛镇静减轻痛苦，控制不适症状；同时尽可能缩短无效治疗时间，减轻经济负担。在我国，有关法律体制不完善，医患信任缺失，加之传统社会道德约束，生命终末期治疗与国外存在差距。随着全球范围内的有关危重症患者医学伦理观念的逐步统一，我们应当重视医学伦理学并对医务人员进行培训，对大众普及生命终末期的伦理原则，通过医护人员与家属的充分沟通，做出符合患者利益的最佳决定。
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