碳酸氢钠溶液在口腔护理中的基本作用机理、应用方法及效果
钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂( SGLT2i)致非高血糖性糖尿病酮症酸中毒
一、碳酸氢钠应用于口腔护理的基本作用机理
碳酸氢钠（sodium bicarbonate，NaHCO3）俗称小苏打，为一种无臭、无味、在水中溶解性较强的白色细小晶体粉末。将其用作口腔护理液主要基于以下理化性质：NaHCO3溶液pH值为7.5～8.3（呈弱碱性），溶于水后会立即发生电离反应生成碳酸氢根（HCO3-）、碳酸根（CO32-）、钠离子（Na+）、氢氧根（OH-）。
1．调节口腔pH值：
健康状态下口腔唾液中约有1.800 mmol/L的HCO3-，是唾液的主要缓冲剂。疾病状态下唾液分泌减少，NaHCO3含量降低，或口腔耐酸菌过度繁殖，使口腔pH值下降，口腔溶菌酶活性减弱，引起牙齿脱矿致龋、口腔菌群失衡等多种问题。使用NaHCO3溶液行口腔护理，可利用其中的HCO3-与氢离子（H+）发生中和反应，调节口腔pH值动态平衡，维持口腔微环境的生态平衡。调节口腔pH值常被认为是NaHCO3应用于口腔护理的基本作用。
2．抑制口腔真菌繁殖：
除此之外，有研究证明HCO3-和Na+对抑制真菌具有协同作用。在Montville和Goldstein的试验中，将相同pH值的NaHCO3溶液、碳酸氢钾溶液（作为HCO3-对照组）、氢氧化钠溶液（作为Na+对照组）滴在曲霉琼脂培养基上，观察到NaHCO3组的抑菌效果强于另外两组。这为NaHCO3用于临床口腔护理实践又提供了一个重要依据。
3．抑制口腔菌斑形成：
另有研究表明，NaHCO3与唾液中的粘蛋白作用后，半胱氨酸巯基电离破坏粘蛋白的二硫键，减少唾液中粘蛋白的凝胶结构从而降低唾液黏稠度，不利于菌斑繁殖必备条件即获得性唾液膜生成。此机制同时增强了唾液流动性，减少细菌的黏附力，利于口腔对菌斑的清除。
4．调节口腔味蕾细胞内离子平衡：
研究表明当疾病等原因导致体内离子失衡时，味蕾细胞中存在异常分布的金属离子、氨离子、氢离子等，使患者出现味觉改变、上消化道不适症状。Lyall等开展动物研究，将大鼠味蕾细胞浸入NaHCO3溶液中，发现当细胞外离子浓度高于细胞内离子浓度时，HCO3-可通过协助扩散方式进入细胞内调节离子平衡从而改善味觉。该结论在一项关于慢性肾病伴味觉异常患者口腔护理的研究中得到证实，使用1%NaHCO3溶液间断冲洗口腔，次日使用专用测试条测试味觉识别功能，结果有66%的患者味觉辨别得到改善。
二、NaHCO3在临床口腔护理中的应用及效果
NaHCO3溶液被广泛用于各类疾病患者的口腔护理。现有的研究及临床实践表明，NaHCO3溶液具有控制口腔感染、减轻口腔干渴感及口腔臭味等作用。与其他口腔护理液相比，也具有经济、方便等优点。
1．控制口腔感染：
患者因放化疗损害口腔黏膜屏障，限制经口进食导致唾液分泌减少，使用抗生素、吸入性糖皮质激素破坏口腔菌群平衡等原因，极易发生口腔感染。基于NaHCO3的抗真菌、菌斑抑制作用，可将NaHCO3用作预防感染的口腔护理液。对于免疫力低下患者可预防性使用NaHCO3溶液漱口预防口腔真菌感染，对已发生的真菌感染同样应当使用NaHCO3维持口腔碱性环境并利用其协同作用进行控制。此外，较多的临床对比研究发现，NaHCO3溶液在控制口腔真菌感染、口腔定植菌方面优于其他口腔护理液。在急性白血病患者中对比1%NaHCO3溶液和0.1%氯已定溶液预防口腔黏膜炎的效果发现，使用NaHCO3的患者黏膜炎发生率更低，黏膜炎首发时间更短，口咽疼痛、功能障碍评估结果更满意；在颌面外科术后患者中比较3%过氧化氢和3%NaHCO3溶液含漱预防真菌感染的作用，唾液培养结果、临床指征均表明，3%NaHCO3溶液优于3%过氧化氢溶液；在使用吸入性糖皮质激素的患者中比较NaHCO3溶液与生理盐水的应用效果，NaHCO3组念珠菌感染发病率更低、症状更轻，还可降低龋齿、牙周炎的发生。一项Meta分析中显示：使用NaHCO3溶液行口腔护理在降低机械通气患者呼吸机相关肺炎方面效果优于其他种类的口腔护理液。
口腔护理液在清洁口腔时对口腔菌群会有一定影响，控制口腔感染时应注意保持口腔菌群生态平衡。NaHCO3溶液虽具有一定抗菌作用，但属于非抗生素类口腔护理液，且是唾液中的生理缓冲成分，是否会影响口腔菌群的生态平衡仍在探索中。Chandel等认为在健康人群中使用NaHCO3含漱不会明显影响口腔细菌平衡。Choi和Kim对1%NaHCO3和0.1%氯已定两组化疗患者干预前后的口腔唾液进行厌氧菌与需氧菌培养，比较两组口腔菌落数、发烧情况、菌血症等指标后认为NaHCO3作为非抗生素类口腔护理液，对口腔菌群平衡失调威胁更小。Özden等对采用NaHCO3溶液行口腔护理的气管插管患者第1天和第4天进行口腔定植菌培养，比较患者护理前后口腔定植菌数量后，认为NaHCO3会干扰患者口腔细菌种类数量，但主要影响α溶血链球菌、金黄色葡萄球菌、淋球菌等致病菌。但以上研究样本量均较少，还需进一步探究NaHCO3使用时长、使用浓度与菌群生态平衡的关系。
2．改善口腔干渴感：
患者常因疾病、特殊治疗（放射性疗法）、限制进食（水）、人工通气等原因出现口腔干渴感而影响舒适。NaHCO3对唾液粘蛋白的溶解作用可降低唾液黏稠度从而改善口腔干渴感。一项欧洲的多中心对照实验显示，在发生放疗后口腔不良反应的恶性肿瘤患者中使用5%NaHCO3溶液含漱后，患者报告口腔干渴的症状有所减轻。此外，为增进患者舒适度，有学者提出唾液刺激、唾液替代等方式在改善口腔干渴感方面具有一定效果。但未见此方法与NaHCO3结合的相关研究。
3．减轻口腔臭味：
口腔臭味与口腔清洁程度、口腔舌苔厚腻、挥发性硫化物等有关，常让人产生不悦感，会对患者自身舒适度与社交活动带来影响。减轻或消除口臭是口腔护理的重要目的之一，也是临床探讨的重要课题。相关研究表明，使用含NaHCO3>20%的小苏打刷牙可以去除口臭达3 h。原因是NaHCO3中的HCO3-可以同口腔中导致口臭的主要物质：挥发性硫化物——硫化氢（H2S）结合为非挥发状态的硫氢化钠（NaHS），改善患者的口臭症状。此外，使用NaHCO3溶液行口腔护理，可清洁患者口腔，改善舌苔厚腻，从而有利于消除口臭。
三、NaHCO3在口腔护理中的应用方法
NaHCO3溶液用于口腔护理安全、有效，应用方法较为灵活。包括浓度选择、清洁方式、使用频次等方面。
1．浓度选择：
《基础护理学》关于口腔护理中NaHCO3溶液浓度的选择是1%～4%，但临床常根据病情、个人经验等选择浓度，选用1%、1.25%、2%、2.5%、3%、4%、5%不等，不同浓度的差异比较还有待探讨。沈燕等、张燕等及刘娅等在比较不同NaHCO3溶液浓度的口腔护理效果后，均推荐使用5%NaHCO3溶液保护化疗患者口腔黏膜。而在赵淑兰等的文献中报道了使用3%NaHCO3溶液行口腔护理后导致患者口腔上皮细胞受损，黏膜呈块状脱落的现象，改用1%NaHCO3溶液后有所改善。Berry和Davidson也认为使用NaHCO3可能会导致口腔上皮脱落，需要在稀释浓度下使用，推荐NaHCO3溶液浓度为1%。李翠莉等认为4%NaHCO3对口腔黏膜有刺激及损伤作用，可能引起已发生真菌感染的口腔黏膜疼痛及黏膜片状脱落；倪小香等则推荐使用4%NaHCO3护理已发生真菌感染的口腔黏膜。由此可见，还需要进一步探究不同浓度下NaHCO3溶液的效果和不良反应，利弊权衡，合理运用。
2．清洁方式：
使用NaHCO3溶液进行口腔护理时，常用的清洁方式是擦拭法、含漱法、口腔冲洗法及联合清洁法，与使用其他口腔护理液基本一致。
（1）擦拭法：擦拭法适用于大多数不能自行清洁口腔的患者，如小儿重症患者、昏迷患者。但该方法存在清洁死角，对于牙齿缝隙等棉球不能触及的部位无法清洁。美国一项调查显示，75.6%的护理人员选择NaHCO3溶液擦拭口腔为患儿提供口腔护理。土耳其一项调查显示：56.2%的护理人员将NaHCO3溶液擦拭用作儿科ICU日常口腔护理液。
（2）含漱法：含漱法适用于清醒且具有一定自我护理能力的患者。分别有学者对含漱的单口含漱量、每次累计溶液量、含漱保留时间等进行了探讨。刘淑芳等推荐每次20 ml，含漱1 min，可预防血液科发热患者口腔感染；肖建红等推荐放疗前、后采用NaHCO3溶液每次10 ml含漱5 min可保护鼻咽癌放疗患者的口腔黏膜。沈燕等认为含漱时随着NaHCO3溶液的浓度、含漱量、含漱时间与连漱口数增加，患儿口腔pH值呈现出碱化加强趋势，且口腔pH值在漱口后90 min回落至原水平，推荐间隔90 min重复连漱3次，每次以5%NaHCO3溶液15 ml含漱30 s为最佳口腔碱化含漱方案。而刘娅等推荐采用5%NaHCO3溶液20 ml含漱15 s，间隔60 min连漱3次为最佳碱化含漱方案。
（3）口腔冲洗法：口腔冲洗法适用于无法自行含漱的患者，如昏迷患者、新生儿患者、使用机械通气的患者。这些患者多数无法经口进食，口腔内唾液分泌少，分泌物及残渣易附着于舌面及口腔黏膜上，使用擦拭法或含漱法难以清除，冲洗口腔时水流在口腔中流动，可以湿润口腔，并使附着于舌面及黏膜上的分泌物脱落，也可清洁平时难以接触的部位，减少患者误吸。
联合清洁法：目前主要有擦拭联合冲洗法、擦拭联合含漱法，即将擦拭法与冲洗或含漱联合使用清洁口腔的方法，该方法可同时解决擦拭法存在清洁死角与冲洗法、含漱清洁力度不够的问题。有研究在经口气管插管患者中使用联合口腔护理法，每6小时为患者擦拭口腔同时配合冲洗，能有效改善口腔异味和口腔情况。有研究推荐冲洗时应采用50 ml无菌注射器吸取2.5%NaHCO3溶液连接吸痰管，每次30 ml，直至冲洗液无沉渣无色为宜，冲洗速度应<50 ml/min，抽吸压力成人0.04～0.053 MPa，儿童0.033～0.040 MPa。
3．与其他药物联合：
作为一种常用的口腔护理液，NaHCO3溶液具有经济有效等优点，但作用较单一，为适应临床实际应用中的不同需求，较多研究开展将NaHCO3与其他药物联合应用以达到更好的效果，主要有联合其他口腔护理液、联合治疗药物等方式。麦向凡等对卒中吞咽障碍患者在使用1.5%双氧水后再加用5%NaHCO3溶液护理患者口腔以预防肺部感染，在双氧水清除口腔内细菌后营造弱碱环境，细菌培养结果显示，溶血链球菌、表皮葡萄球菌、鲍氏不动杆菌的感染率均低于单一使用NaHCO3的患者。亚叶酸钙是甲氨喋呤化疗后常用的解毒剂，针对甲氨喋呤化疗后口腔不良反应，赵婧采用NaHCO3联合亚叶酸钙溶液含漱的方法为患儿提供口腔护理，有效预防口腔溃疡，提高化疗成功率。但在Sanctis等的研究中，将NaHCO3联合短乳杆菌用于放疗患者口腔黏膜炎护理，与单一使用NaHCO3的患者相比，口腔黏膜炎、吞咽困难等评分没有明显差异。说明联合法还需考虑多种药物之间的相互作用，在临床需求的基础上结合材料的优缺点，选择具有协同效果的方法。
四、小结与展望
近年来随着护理研究的发展，普遍认为NaHCO3调节口腔pH值，控制口腔菌斑，抑制真菌感染等，在临床应用中有良好的反馈。国内外研究重点主要在NaHCO3溶液最佳临床应用方案、临床应用效果探索、与其他口腔护理液之间的比较、联合不同口腔护理液的使用效果等方面。但国内开展相关研究不够深入，研究质量参差不齐，样本数较少，研究评价结局指标尚无统一标准，针对不同疾病的多种口腔症状，应采用何种口腔护理方法、选择对应的NaHCO3浓度还需进一步确定。因此，根据目前研究现状，建议今后对NaHCO3具体应用方法及效果进行更深入的探讨，如不同浓度、不同频次、不同清洁方式的效果观察等，为构建最佳口腔护理实践方案提供更具参考价值的依据。
引用: 杨润瑜, 陶明, 杨文笔, 等. 碳酸氢钠应用于口腔护理的研究现状 [J] . 中华现代护理杂志,2020,26 (28): 3990-3994.
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