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蜱媒传染病流行病学及临床特征

全世界共有蜱类3科907种，分为硬蜱科、软蜱科和纳蜱科3个科，硬蜱科约700种，软蜱科约200种，我国现有2科10属125种，其中硬蜱科111种，软蜱科14种^[ 1 ]。新疆蜱种之比约1/3，可划分为2科9属45种^[ 2 ]。蜱虫通过蜱-中间宿主-人这一传播链对畜牧业、人类带来巨大危害，对寄生动物造成贫血、营养不良甚至死亡，对人类可导致病原感染及死亡。在我国，几乎所有省市都有蜱媒传染病的发生，但主要分布在新疆、内蒙古和黑龙江等边疆地区，且呈逐年上升趋势。新疆地区地理位置特殊，位于亚欧大陆中心，边境线长达5 700公里，加大边疆地区蜱媒传染病的监管、监控具有重大战略意义。

1　新疆主要蜱传疾病概述

1.1　斑点热

蜱媒斑点热是由感染斑点热群立克次体(Spotted fever group rickettsia，SFGR)的蜱叮咬引发的自然疫源性疾病。SFGR是一类原核生物型专性胞内寄生的革兰染色阴性菌。我国于1984年在新疆维吾尔自治区精河县分离出中国的第一株立克次体^[ 3 ]，此后我国共发现10种SFGR，其中埃氏立克次体(Rickettsia aeschlimannii)、马赛立克次体(Rickettsia massiliae)、康氏立克次体印度亚种(Rickettsia conorii subsp. indica)和暂定巴布瑞立克次体(Candidatus Rickettsia. barbariae)首次在新疆发现，除此之外还发现西伯利亚立克次体(Rickettsia sibirica)以及埃氏立克次体变异株，分别命名为西伯利亚新疆株和埃氏立克次体中国株^{[ 4 , 5 , 6 ]}。蜱媒斑点热一度是人类发病和死亡的重要原因之一，该病在世界范围内分布十分广泛。在我国，斑点热群立克次体感染率北方高于南方，其中黑龙江及内蒙古地区蜱虫SFGR感染率为22.25%～63.90%^{[ 7 , 8 , 9 ]}。新疆地区蜱虫感染率为6.25%～77.92%，平均感染率为41.28%，南疆高于北疆^[ 4 ]。新疆地区多有SFGR特殊病例报道，Yang等^[ 10 ]报道了中国首例被蜱虫叮咬后感染埃氏立克次体的病例。Dong等^[ 11 ]报道了1例新疆北部蜱虫叮咬后表现为发热及神经系统异常的哈萨克牧民，并确认为中国西北部第1例由饶氏立克次体引起的神经系统异常病例。Zhang等^[ 12 ]报道了1例蜱虫叮咬后出现发热和脑膜炎表现，最终确诊同时感染了立克次体和塔城蜱病毒的病例。新疆地区蜱咬患者立克次体感染率高，蜱咬患者中立克次体感染需要引起高度重视。蜱媒斑点热早期轻症患者主要表现为发热、多形皮疹、全身肌肉酸痛和头痛等非特异性症状^[ 13 ]，且伴有皮疹或无皮疹，溃疡或焦痂和淋巴结肿大^[ 14 ]，就诊时往往临床症状不典型，容易造成漏诊和误诊。重症患者表现为全身严重过敏反应、脑炎、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克及多器官功能障碍等并发症甚至致命^{[ 15 , 16 ]}。我国对SFGR致病研究起步晚，临床漏诊率和误诊率较高，新疆地区尤为明显，需在疾病分布、自然疫源地特征等进一步深入研究，临床医师应加强对本病的学习，了解本地区流行病学情况，不断总结经验，做到早期诊断和治疗。

1.2　莱姆病

莱姆病是一种由不同基因型的伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)引起的蜱传自然疫源性疾病。伯氏疏螺旋体主要有20种不同的基因型，目前已知有4种基因型可导致人类莱姆病：伯氏疏螺旋体、伽氏疏螺旋体(Borrelia garinii)和埃氏疏螺旋体(Borrelia afzelii)，以及最新发现的仅在北美流行的梅奥疏螺旋体(Borrelia mayonii)。在亚欧大陆，伽氏疏螺旋体和埃氏疏螺旋体是引起莱姆病的主要基因型^[ 17 ]。莱姆病在全球范围内70多个国家都有分布，每年莱姆病感染或发病人数约在30万左右，主要分布在北纬30°～60°之间^[ 18 ]，欧美国家最为严重^{[ 19 , 20 ]}。我国莱姆病的疫区主要集中在东北部、西北部和华北部分地区的林区。新疆北疆地区莱姆病血清流行率为9.05%～16.14%^{[ 21 , 22 , 23 , 24 ]}，远高于全国平均水平(5.6%)^[ 25 ]，南疆喀什地区莱姆病血清流行率为4.13%^[ 26 ]。莱姆病是一种全身感染性疾病，最常见的体征和症状包括慢性游走性红斑、急性心内膜炎(最常见的心脏传导阻滞)、神经系统症状(如神经根病、脑膜炎、面神经麻痹和其他颅神经病变)，以及单关节的短暂发作。晚期疾病会导致关节和/或神经系统出现后遗症状。莱姆病在新疆地区的血清流行率远高于全国其他省市，但临床诊断及报道病例少，与医务人员认识水平有限及诊断手段匮乏有关。

1.3　蜱传脑炎

蜱传脑炎是在蜱虫叮咬后，由黄病毒属蜱传脑炎病毒(Tick bornneencephalitisvirus，TBEV)感染引起的中枢神经系统传染病。TBEV主要分3个亚型：远东型(TBEV-FE)、欧洲型(TBEV-Eu)和西伯利亚型(TBEV-Sib)，2017年贝加尔湖地区发现了贝加尔湖亚型(TBEV-Bkl)^[ 27 ]，2018年在青藏高原地区发现了喜马拉雅亚型(TBEV-Him)^[ 28 ]。我国蜱传脑炎流行以远东型为主，西伯利亚型仅在新疆地区发现并报道^[ 29 ]。我国存在3大蜱传脑炎疫区，8个自然疫源地，分别是东北疫区(长白山疫源地、小兴安岭疫源地和大兴安岭疫源地)，西北疫区(新疆天山地区疫源地和阿尔泰山疫源地)和西南疫区(林芝和密林疫源地、黑水疫源地、高丽贡山疫源地)。其中新疆地区森林脑炎的血清流行率高于其他地区，如孙响等^[ 30 ]在天山北坡、阿拉套山脉林区对健康工作人员(包括林业工人、军人及牧民)的215份血液进行检测，TBEV IgG抗体阳性率为20.00%(43/215)。同时赵焱等^[ 31 ]在新疆北部夏尔希里地区健康人群中进行检测发现TBEV的血清阳性率为35.4%(23/65)，并确诊2例疑似病毒性脑炎患者为TBEV感染。而东北疫区蜱传脑炎疫源地人群感染率为2.63%～4.45%^[ 32 ]，由此可见新疆地区TBEV血清流行率远高于东北疫区及全国其他地区。近年来，研究显示蜱传脑炎的发病率不断升高，有学者调查发现，蜱传脑炎人群临床发病率高，致死率致残率约为10%～20%^[ 33 ]，对生命健康危害性极大。蜱传脑炎的临床表现以发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、意识障碍及肌肉瘫痪为主^[ 34 ]。一项包含380例蜱传脑炎患者的分析发现，257例(68%)为严重患者，存在肌肉麻痹、意识及精神障碍，吞咽及语言交流困难^[ 35 ]。尽管新疆地区存在较高的血清流行率，同样临床诊断及报道病例少，考虑与新疆的诊疗技术及医护人员对疾病的认识程度有关。

1.4　克里米亚-刚果出血热(Crimean-Congo haemorrhagic fever，CCHF)

CCHF是由克里米亚-刚果出血热病毒(CCHFV)感染所致。CCHFV属于布尼亚病毒科的奈罗病毒属，我国主要流行株为亚洲2型，2018年于新疆北部分离到2株新的CCHFV株——亚洲1型^[ 36 ]。CCHF在全球范围内广泛流行，据报道病死率为3%～30%^{[ 37 , 38 ]}，危害性极大。CCHF首次在1965年发生于新疆巴楚，11例感染者中就有10例死亡；从1965年到2002年，仅巴楚县就报道了230例病例。由于此病首次发现于新疆且长期在新疆流行，故亦称作新疆出血热，其流行区域主要集中于塔里木河流域的伽师县、巴楚县、麦盖提县、阿瓦提县、柯坪县、库车市及新疆生产建设兵团农一、二、三师所属塔里木各团场，以塔里木河上游地区为最主要的流行区，该地区病例占比高达90%以上^[ 39 ]。CCHF的临床症状较重，且无特异性临床表现，潜伏期后患者通常出现发热，伴有严重头痛、恶心、腹泻、肌肉酸痛及畏光等典型"流感样"症状，出血期可见瘀点、大面积瘀斑及全身广泛出血症状，9%～50%的病例在该阶段死亡，幸存者通常在9～10 d后开始康复。此外，临床研究发现CCHF常伴随着严重的消化、神经、呼吸系统病变及心脏损伤^[ 40 ]。CCHF目前尚无可用疫苗及有效且特异的治疗方法，未来需要在预防、疫苗研发、药物治疗上进行大量的研究。

1.5　发热伴血小板减少综合征(Sever fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)

SFTS是由发热伴血小板减少综合征病毒(SFTSV)感染引起的一种以发热、消化道不适及血小板减少为特征的疾病。2007年5月初，河南报道了3例主要以发热、腹胀、恶心、腹痛、胃肠道出血、呕吐和转氨酶升高为临床表现的病例，随后在其他省份也出现同样病例，最终于2011年鉴定出新型病毒——SFTSV,并将疾病命名为SFTS。SFTS证实人与人接触传播为其传播途径之一^[ 41 ]。通过对SFTS病例分析得出的病死率范围为2.8%～47%^{[ 42 , 43 , 44 ]}。而新疆唯一1例病例报告是在2017年，62岁海南女性在新疆阿勒泰喀纳斯旅游期间被蜱虫叮咬，随后发病并最终在海南确诊为SFTS^[ 45 ]。新疆地区缺乏SFTS的病例报道及流行病学调查，考虑与边疆地区认识及诊断水平有限有关。SFTS的临床症状是非特异性的，主要症状包括发热、胃肠道症状和其他流感样症状。一项荟萃分析结果表明，SFTSV感染最常见的临床特征为发热、食欲不振、肌痛、寒战及淋巴结肿大，实验室检查结果常为乳酸脱氢酶、转氨酶升高；其次为血小板计数、淋巴细胞计数降低，丙氨酸转移酶、肌酸激酶升高^[ 46 ]。大多数SFTS患者有明显的血小板减少和白细胞减少。重症SFTS患者通常在发病后约5 d出现淋巴结、腺病、出血征象和中枢神经系统症状，导致死亡或提示预后不良^{[ 47 , 48 ]}。新疆地区有关SFTS的临床及病原学研究匮乏，医务工作者对疾病的认识受限且诊断技术匮乏，应加强学习，且对自然人群、蜱虫及家畜感染SFTSV的本底数据进行研究分析。

1.6　新发现布尼亚病毒感染疾病

目前人类分离并已知的病毒，不到病毒种类的1%。我们已知的病原十分有限，未知病原对我们的威胁甚至更为严峻。近几年，在世界范围内新的病原体不断被发现，新疆地区也已报道多个新发现病毒。在2015年，Li等^[ 49 ]采用宏基因组测序技术，对节肢动物携带的负链RNA病毒进行测序，发现了112种新病毒，其中在新疆地区采集的蜱虫体内首次发现的新病毒就有10种：博乐蜱病毒(Bole Tick virus, BlTV)1-3型，塔城蜱病毒(Tacheng tick virus, TCTV)1-7型。那么这些新病毒是否广泛存在于自然界？传播途径是什么？是否致病？对于新发现布尼亚病毒仍有很多疑问。2019年Dong等^[ 50 ]报道通过宏基因组测序从新疆地区的蜱咬患者血液中检测到塔城蜱病毒2(TCTV-2)，表明TCTV-2为可疑致病病毒。随后又追踪新疆青河县1例62岁蜱咬患者，并从患者的脑脊液、咽拭子和血液中分离出TCTV-1，且为唯一分离出的病原，表明TCTV-1很可能是潜在的致病病原体^[ 51 ]。研究者又在五家渠地区的蜱咬病例中检测到BlTV-1的核酸，而检测其他蜱媒病原均为阴性，故表明BlTV-1为潜在致病病原体。同时，亚洲璃眼蜱中BlTV-1核酸阳性率平均水平为36.5%，其中巴楚地区可高达64%，人群中血清学检测显示TCTV-1的阳性率为4.8%～10.1%，TCTV-2的阳性率为9.55%，各类研究发现新型布尼亚病毒广泛存在于人及自然宿主中，故TCTV-1、TCTV-2和BlTV-1所致疾病均是由蜱虫传播的"人兽共患病"^{[ 50 , 51 , 52 ]}，故需监测及防治。新发现病毒存在很多未知，如是否存在人与人之间的传播？危害性具体有多大？还有很多未知需要探索，因此临床医师须加强对新发现病毒感染疾病的认知与防范，加强学习并积极报道，并做好应急预警工作。

2　总结与展望

蜱虫可以传播多种病原体并导致疾病，对人类健康造成较大的伤害，诊治过程加重了国家经济负担。随着生态环境的改善，人类活动范围的增大，以及气候、土地利用、动物活动(野生和家养)及外来脊椎动物的进口等，导致蜱类种群及分布范围扩大及蜱媒传染病的发病率增加，使之成为重要的公共卫生问题，在蜱、家畜和野生动物中发现了越来越多的蜱媒病原体的新物种、基因型或基因变体，其中一些后来被确认为人类病原体。人们越来越认识到，蜱媒病原体长期以来一直被低估和研究不足。新疆地处祖国西部边陲，是亚欧大陆的腹地，丝绸之路的核心中转站，与8国接壤，因其特殊的地理位置及生活环境，新疆地区蜱媒病原体具有一定的特殊性，且新疆周边国家也不断有新病原体的发现，加强病原监测显得格外重要。目前新疆地区蜱媒病原体及蜱媒传染病研究仍然存在着诸多困难与不足，表现为：(1)由于蜱媒传染病多无特异性症状，而发生疾病的第一现场多为偏远的山区、牧区，医疗水平有限，医务人员无法做到第一时间诊断，使患者的诊治成为困难。(2)我区关于蜱媒病原体及蜱媒传染病的研究仍然处于起步阶段，研究水平有限，特别是对新发现病原研究较少。各类蜱媒病原体在新疆各地的流行状况及相关研究匮乏，蜱媒传染病的病例报道非常有限。应在做好已知疾病诊疗工作的同时，更要做好外来及未知病原的监测，加大疾病宣传力度，深刻认识蜱媒传染病，积极诊断报道病例，为日后的研究做基石，为国家的生物及生命安全做积极保障。

引用：杨丽,李新婷,鲁晓擘. 新疆主要蜱媒传染病流行病学及临床特征研究进展[J]. 中华临床感染病杂志,2022,15(06)：472-478.