孰轻孰重：全身血压、血流、组织灌注？

介绍

在成人患者中，多年来一直在讨论如何确定可允许的最低平均动脉血压(MAP)，从而确定防止器官损伤的血压极限，例如急性肾衰竭或心脏事件。然而，这样的血压限值显然只能作为经验法则，因为病人是否有合并症（如冠状动脉和颈动脉狭窄的血管疾病等）将严重影响可被视为安全的血压限值。而且设定的MAP目标并不一定反映器官灌注。因此，在过去十年左右的时间里，人们对以下问题存在着不同的看法，主要关注的是全身血压还是焦点应该放在血流和充分的组织灌注上。

为什么我们认为血压监测是如此重要？

氧气（和营养）运输对生命至关重要，主要由心输出量（流量，见下文）控制。但是，这个关键参数很难准确测量，尤其是在大多数不需要插入侵入性导管的常规情况下。然而，心输出量通过众所周知的关系与血压密切相关：

BP = CO × SVR.

BP = 血压，CO = 心输出量，SVR = 全身血管阻力。

因此，鉴于SVR没有太大变化，BP可以作为CO的替代。然而，正如我们希望指出的那样，这是一种过度简化的做法，可能会误入歧途，引发不必要的行动（可能有副作用）或错误的安全感。

因此，为了更好地了解情况，我们将从易于使用的监视指标中受益匪浅，它可以为我们提供有关 SVR 的可靠信息，从而获得有关三个相关参数中的两个的信息。如果我们一起关注 BP 和 SVR，我们将有一个很好的机会以有用和适当的方式充分地了解 CO 趋势的变化。目前，在临床实践中最接近实现这一点且最有可能使用的指标毛细血管再充盈时间，这是一个相当钝的参数。

如果BP 趋向于被归类为低（通常在监测开始时设置理想的 BP 限制）或实际上已经低于阈值，但是也必须与其他监测参数（例如，毛细血管再充盈时间、呼气末 CO2 ，如果存在大脑近红外光谱（NIRS））。如果只是血压低于设定限度，但所有其他参数都正常，那么很可能不需要采取治疗措施（例如，给予容量或血管活性药物）。如果仍有疑问，建议在接受治疗前采集动脉（或静脉）血气样本，这将提供有关血红蛋白值、氧分压和 CO2 分压以及乳酸水平的重要信息。BP的数值 不是神圣的令牌，决定适当的行动方案应该依赖于基于所有同时收集的监测数据的综合决策。

什么控制着最重要的氧输送？

         通常，氧输送被描绘为从氧气从肺泡到细胞内线粒体的过程。 在这里，我们想把事情稍微颠倒一下。氧气从毛细血管到细胞内线粒体的转移完全由扩散和浓度梯度（或者叫氧分压梯度）控制。因此，毛细血管中的血压与氧气转移无关。从肺毛细血管输送到组织毛细血管的血液中的氧浓度（或分压）是通过流动而不是压力产生的。将氧气从肺泡输送到肺毛细血管的过程再次由沿浓度（分压）梯度的扩散控制。在此过程中，实际血红蛋白值也至关重要。但同样，血压无关紧要。

流量最重要！只有初级尿液的形成才是真正的压力依赖性！

   因此，如果通过组织毛细血管的流量高到足以满足目标组织的代谢需要，那么血压实际上变得相当无关紧要。以大脑自动调节为例，即在较宽的压力范围内保证脑血流稳定的机制，是一个众所周知的概念，其意义自然不容小觑。尽管如此，只要血液真正到达脑循环（考虑到临界闭合压），向大脑输送营养和氧气仍然相对独立于压力本身。此外，McAnn 和 Schouten 还指出血压作为脑灌注标志物的局限性。

由于物理学的原因，在一个正常的循环中，压力不可能为零，但如果流量能够保持足够高的话，例如20毫米汞柱的MAP（被大多数人判断为太低）事实上是可以的。从这个角度来看，我们有理由说，血压主要在两点之间的流动中起推动作用，而起决定作用的是两点之间的差异，而不是两点的固有值。一个有说服力的例子是，在小儿心肺分流时，灌注压最初经常被设定在大约30mmHg，这也是一个被许多人认为非常低的MAP水平。这个例子的确很极端，但它确实表明，流量而不是压力才是确保氧气输送和消耗之间令人满意的平衡的关键决定因素。

唯一能想到的真正依赖于体内血压的过程是肾脏肾小球中初级尿液的形成。事实上，该过程需要适当的驱动压力，以便流体通过肾小球膜运输/过滤。如果压力变得太低，即使流量足以使肾脏的其余部分保持充足的氧气，那么初级尿液的产生也会减少（但这并不意味着必然会有任何肾脏损害）。

清醒与正常睡眠

在这一点上，也许应该反思一下从清醒状态到正常睡眠时对心率（HR）和血压的影响。作为一个经验法则，可以说在正常睡眠期间，心率和血压最多会降低20%。此外，可以推测在正常睡眠期间仍必须有一个合理的安全系数，因此，接受稍低的数值仍被认为是安全的。

针对上述情况，在全麻期间要求更高的心率和血压水平是否现实，或者接受心率和血压降低至30%是否足够？一位作者曾认为，在麻醉环境下，并非所有的心率降低都值得进行药物干预。我们认为，血压也是如此。

哪个血压参数是最重要和最可靠？GAS研究：SABP 70 vs 55 mmHg-没有结果差异

如果动脉管路经过充分校准，没有阻尼或不可接受的过度振荡，那么人们普遍认为 MABP 比收缩动脉血压 (SABP) 或舒张动脉血压 (DABP) 更重要。然而，不是每个患者都要求使用有创血压监测（即使有些人这样做，该系统也必须精心处理以产生相关数据）。

因此，我们在日常实践中依赖的是自动无创血压 (NIBP) 测量。这些机器用途广泛，但有一些与其使用相关的重要警告（见下文）。

定义无创 SABP、DABP 和 MABP 的基本机制是使用示波法。该方法基于对血压袖带受控放气所产生的湍流振荡的最大振幅的评估来估计 MABP。根据这个值，计算出 SABP 和 DABP。尽管这些机器有补偿算法，但 SABP 和 DABP 的确定不太可靠（在小婴儿中可能更是如此）。由于显示的 SABP 和 DABP 是根据 MABP 计算得出的，因此这些值很多时候并不那么准确。因此，已知示波 NIBP 测量是复杂的。

因此，了解到上述情况后，许多医生主要把注意力集中在最可靠的参数上，即SABP（那么，当你事实上更应该决定一个较低的SABP水平时，决定一个关键的MAP水平有什么意义？）

在著名的 GAS 研究中，一项大型多中心试验将七氟醚麻醉与清醒腰麻用于小儿腹股沟疝修补术进行了比较。5 年随访时神经发育结果没有差异（主要终点）。然而，可以得出另一个非常有趣的结论，因为七氟醚组术中的平均最低 SABP 为 55 mmHg，而清醒脊柱组显示值为 70 mmHg。由于这些组在 5 年的随访中没有发现差异，因此可以推断接受术中最低 SABP 55 mmHg 似乎是安全的。这是否可以转移到小儿腹股沟疝修补术之外还有待研究。尽管有此免责声明，我们还是一次获得了一些确凿的事实来采取行动，为进一步思考和研究以及在临床实践中的潜在用途奠定了基础。

对非危险性低血压采取行动的风险

许多临床医生要么认为我们用于治疗轻度低血压的治疗干预是完全无害的，要么认为为了安全起见，干预总是正确的。然而，任何医疗干预都完全没有并发症的风险是极其罕见的。无端使用血管加压药和/或正性肌力药被误导为粗心大意，可能导致负面的净结果。即使在平衡时使用血管加压药和正性肌力药可能是合理的，例如，低 SVR/CO（需要对此类参数进行可靠监测），但使用这些药物仍会增加心律失常的风险，并可能加剧对心肌的压力。使用重复的容量推注也可能与不想要的效果有关。这不仅可能导致不必要的水潴留以及相关的组织水肿，而且容量过负荷还可能导致糖萼系统受损。

关于可能补充非侵入性监测选项的建议

如上所述，获得易于使用的非侵入性替代监测技术将具有重要价值，这些技术可以为血流动力学决策提供支持，从而帮助解释“低”血压读数。同时，需要强调的是，血流动力学监测工具，就像血压读数一样，不应被视为患者状态的唯一决定因素。相反，它应该与从其他独立监测系统获得的信息结合使用，以更好地评估血流动力学情况并采取适当的行动（或不采取行动）。

关于血流动力学的一般常用指标在这里不在赘述。下面我们将简要列出一些在这些方面有希望的较新技术。方法列表当然更长，但选择下面选择的方法是因为它们的适用性，不需要校准，并且对额外设备的需求最小。

组织灌注

外周灌注指数 (PPI) 由脉搏血氧饱和度信号生成，外周灌注的变化，包括 CO 减少和交感神经介导的外周血管收缩以增加中心血容量，都反映在 PPI 中。1.000 名急性高危成人手术患者，清楚地表明麻醉期间的低 PPI 值与术后严重并发症和/或死亡的风险较高有关。有趣的是，在低血压方面没有发现这种相关性 （定义为 MAP ≤65 mmHg）。因此，这种技术似乎很有用，因为它不需要任何额外的电极或探头，并且可以从已经应用的脉搏血氧计探头中获得该值。然而，该方法依赖于脉搏血氧饱和度读数，因此可能容易受到与基础监测方法相关的许多限制的影响.

心输出量监测

 二氧化碳动力学(Capnodynamic)

心输出量的二氧化碳动力学评估已被发现是一种连续无创心输出量监测的可靠方法。是连续无创心输出量监测的可靠方法。基本的方法，不同的Fick原理，是基于呼吸模式的不断变化，其中吸气与呼气的比例（I:E）在正常时的六次呼吸和有大约2秒呼气停顿的三次呼吸之间循环交替。这会造成肺泡二氧化碳含量和消除的波动。 肺泡二氧化碳含量和消除的波动与参与气体交换的血流量成正比（有效肺血流），在没有大的肺或心内分流的情况下代表全身 CO。在接受普通手术的机械通气患者中，该方法显示出优于经胸和经食道多普勒估计 CO 轻微至中度变化的性能。此外，二氧化碳动力学方法已被证明可以充分估计肺动脉高压的 CO 动物模型。 该方法的优点是几乎适用于所有插管和机械通气的受试者。 然而，强制控制机械通气的先决条件也是该方法的主要限制之一。此外，该技术还需要开放肺方法，因为主要（即 >30%）肺分流可能会影响该方法确定绝对值的准确性（即使趋势容量在很大程度上是完整的）。然而，二氧化碳动力学代表了一个有吸引力的附加 监测选项，不仅是因为其明显的准确性，而且还因为无需将其他设备连接到患者身上。

电子心力测量法

电子心力测量法（EC）并不是一个新的概念。其基本原理是基于由心动周期引起的血流速度变化所引起的胸腔电阻变化。由此可以计算出CO。研究表明，与已建立的参考方法相比，准确度相对较高，即使与 "金标准 "方法（如热稀释）相比也是如此。"然而，该方法相对简单和直接的应用以及可接受的准确性使其对血流动力学评估有潜在的有益贡献。

针对氧供和氧需

尽管准确评估 CO 可能有用，但估计的 CO 值仍然不能回答 CO 是否与足够的氧气输送以满足全身需氧量相关的问题。解决此问题的一种方法是估计混合静脉氧饱和度 (SvO2)，以了解整体氧气输送/消耗平衡情况。基于二氧化碳动力学方法的新概念可能具有非侵入性地准确估计 SvO2 的潜力，如下所述。

无创混合静脉血氧饱和度

混合静脉血氧饱和度是一个参数，可对整体氧气输送和/或耗氧量的变化做出快速反应，从而使其成为一个有吸引力的监测选项。迄今为止，侵入性肺动脉导管插入术是获得该参数所必需的，这限制了其在最复杂的心脏病例中的使用。然而，通过对上述二氧化碳动力学 CO 技术的改进，可以无创地获得 SvO2，从而大大增加了在任何接受机械通气患者监测 SvO2 的可能性。在仔猪中进行的初步动物研究表明，Capno-SvO2 能够检测氧运输的微小和重大变化期间的变化趋势。这种方法在实际实践中的表现还有待观察，目前正在进行临床研究。

结论

      众所周知，判断不符合某个设定的血压限制的独立血压值并可能对其采取行动是非常困难的，并且很容易出错。 围绕危重及麻醉患者的问题要复杂得多，为了正确使用血压读数，需要将它们置于特定的临床环境中。