外科又请会诊：这些心血管药物，术前要不要停药？
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随着医疗水平的不断提高，以及人口老龄化的加剧，现代人们预期寿命不断增长，随之而来的是，伴随有多种基础疾病的手术患者越来越多。这些需要的手术患者，平日里长期服用多种药物，如今将面临着麻醉药物和手术创伤的双重考验。为了提高这一人群的术中耐受力，保障围术期安全，这些长期服用的慢性病药物，哪些药该停？停多久？怎么停？这三连问不光患者往往是一头雾水，甚有些年轻医生也会无所适从。
我们六院麻醉科参考了第27届中华麻醉年会的共识，结合我们自己的临床实践工作，将常用慢性病药物做了简要总结。本专题主要介绍心血管药物的术前停药。
1. 钙通道阻滞剂（CCB）类
①常用药物：二羟和非二羟吡啶类，硝苯地平、尼卡地平及其他，地尔硫卓、维拉帕米及其他。
②处理：不需要术前停药，应继续使用直至手术当日晨。
③重要解释：心肌缺血者突然停用CCB类药可发生撤药综合征，出现心率及血压的上升，继发急性冠脉综合征。虽然CCB类药与吸入麻醉药和其他术中用药有相互作用，但术前无须停药，麻醉及手术中注意调整吸入麻醉药和肌松剂的剂量即可。
2. β-受体阻滞剂
①常用药物：洛尔家族【美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔】等。
②处理：短期使用者可术前24 h停药，长期使用者应继续服用直到手术当日早晨。
③重要解释：长期应用者突然停用β受体阻滞剂会出现撤药综合征，并可伴随高肾腺素能状态，从而增加心肌耗氧量，严重时可危及生命。但β受体阻滞剂引起的低血压和心动过缓效应与麻醉药物对心血管系统的抑制有叠加效应，因此术中可能需要给予大剂量的血管收缩药和抗胆碱能药物才可升高血压和心率。
3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
①常用药物：普利家族【卡托普利、依那普利、贝那普利】、沙坦家族【氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦】等。
②处理：全麻：应在手术当日早晨停用；监护性麻醉：可继续使用直至手术当日晨。
③重要解释：
a. 监护性麻醉是指将静脉镇静、镇痛与区域麻醉相结合的一种麻醉方法。
b. 麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前持续使用ACEI则调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性低血压, 尤其接受心脏和大血管手术的患者更是如此，因此体外循环下心脏直视手术及大血管手术患者术前应停用长效ACEI，避免手术及大血管手术患者术前应停用长效ACEI。
c. 合用ACEI/ARB及其他两种或两种以上抗高血压药物，且收缩压在正常偏低范围的患者，麻醉诱导时极易发生低，因此术前应停用ACE。
4. 硝酸酯类
①常用药物：硝酸甘油、异山梨酯及其他。
②处理：不需要术前停药，应继续使用直至手术当日晨。
③重要解释：该类药物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治疗，术前停药可导致病情加重的风险，因此不主张术前停药。
5. 利尿药
①常用药物：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯及其他。
②处理：应在手术当日的早晨停用（注：除慢性心衰患者术前晨服用1次）。
③重要解释：这类药物排尿、排钠、排钾，易引起电解质紊乱，可导致术中尿量增多，膀胱充盈过度，术中尿量过多加之麻醉作用还会引起术中的有效循环不能稳定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手术当天应该停用。
6. 利血平
①常用药物：复方利血平、利血平。
②处理：术前停药1周，改用其他抗血压药物。
③重要解释：利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的储存，将囊泡中有升压作用的介质耗竭。此外复方利血平中还有硫酸双肼屈嗪和氢氯噻嗪等成分，前者为血管扩张药，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氢氯噻嗪为利尿剂，三者联合具有显著的协同降压作用，如果术中出现大出血或低血压，血压会很难用药物提升，导致严重后果。
①常用药物：地高辛、β受体阻滞剂、奎尼丁、胺碘酮及其他。
②处理：不需要术前停药，可继续使用直至手术当日晨。
③重要解释：除胺碘酮外，一般抗心律失常药发生心脏抑制和神经-肌肉阻滞作用延长的程度均较轻，且较容易处理，因此术前不主张停药。胺碘酮具有非竞争性α、β肾上腺素受体阻滞作用，同时还产生一种与受体阻滞无关的进行性心动过缓的症状，虽然这些效应在某些患者可能产生麻醉状态下心血管功能减弱，但胺碘酮多用于治疗严重心律失常，根据目前研究不主张术前停用。
1. 抗血小板药
①常用药物：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定，波立维，泰嘉等。
②处理：除血管手术者外，阿司匹林和氯吡格雷术前应停用1周。
③重要解释：由于抗血小板不可逆地持续抑制血小板的激活，虽然阿司匹林在体内停留时间短，但其作用可持续7~10 d，接近血小板平均生存周期（9~10 d），因此需停药后5~7 d待新生的血小板足够多时才能发挥正常的凝血功能。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂如替罗非班（欣维宁）快速起效，快速失活，停药24 h后，血小板活性恢复至50%水平，可用于围手术期替代波立维，术前停药。
2. 其他抗凝血药
①常用药物：华法林、香豆素、利伐沙班、拜瑞妥及其他。
②处理：术前应至少停用5天。
③重要解释：华法令半衰期为40~60 h，作用维持2~5 d，故手术前4～5 d停用。但对于发生血栓的高危患者，停止华法令治疗时，术前常用小剂量低分子肝素皮下注射，预防深静脉血栓和心肌梗死等。利伐沙班是一种高选择性抑制凝血Xa因子的药物，半衰期为5~13 h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手术出血风险，至少术前停药24 h。
1. 他汀类药物
①常用药物：阿托他汀、辛伐他汀、普伐他汀及其他。
②处理：不需要术前停药，可继续使用直至手术当日晨。
2. 降甘油三酯类药
①常用药物：贝特类、烟酸及其他。
②处理：应在手术当日早晨停用。
③重要解释：贝特类药物可将其他药物从血浆蛋白结合位点替换下来，导致麻醉药物作用加强的风险；烟酸具有扩张血管作用，麻醉期间有诱发低血压的风险。
来源新青年麻醉论坛，作者上海交通大学附属第六人民医院麻醉科严海/陈永林，审校许涛
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