注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准
注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准
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质子泵抑制剂类药物（proton pump inhibitors，PPIs）作为抑酸剂，常用于急、慢性消化系统疾病的治疗和预防。注射用PPIs在临床应用中适应证广泛，因其用量大、费用高，且涉及静脉给药合理性等多重因素，存在不合理用药现象和滥用趋势，被多省市列入重点监控药物目录，因此成为用药合理性评价、规范用药行为的重点目标。
药物利用评价（drug use evaluation，DUE）是根据预设的药物利用标准来评价药物的使用状况，监测用药问题，提出改进措施。DUE实施的重要环节是建立相关的评价标准。标准包括用药指征、用药剂量及用药疗程等。
一项新近发表的论著，针对注射用PPIs用于治疗上消化道出血、预防应激性黏膜病变等领域，初步制定药物利用评价标准，为一线医生和药师提供用药和管理依据，最终实现保障临床需求的同时，控制并减少不合理用药的目标。
目前市售PPIs品种包括：奥美拉唑、艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。剂型有口服和注射剂两种。注射用PPIs品种及说明书适应证如下表1。
表1 不同PPIs注射剂的适应证
注射用PPIs用于治疗上消化道出血的药物利用评价标准
上消化道出血的分类包括：急性非静脉曲张性上消化道出血，食管胃静脉曲张破裂出血，内镜治疗也可导致人造溃疡、出血，包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术( endoscopic submucosal dissection, ESD)。
上消化道出血发生后尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要｡内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡静脉PPIs停用后，可使用口服序贯治疗，直至疗程结束。
表2 注射用PPIs用于上消化道出血的药物利用评价标准
a：上消化道出血高危患者（内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ia-IIb 级､内镜止血困难或内镜止血效果不确定者､合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者）；
b：大剂量PPIs的用法应在内镜治疗后使用；
c：胃ESD术后迟发出血的危险因素：操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等，建议采用口服8周PPIs疗程；
d：胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素：人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂；
e：PPIs标准剂量以奥美拉唑注射剂为例。
注射用PPIs用于预防应激性黏膜病变的药物利用评价标准
应激性黏膜病变（stress related mucosal disease，SRMD）又称应激性溃疡、急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎和急性出血性胃炎等，是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔使患者全身情况进一步恶化。PPIs是预防SRMD的首选药物，降低SRMD相关出血风险的效果明显优于H2RAs。
应激性黏膜病变预防用药指征
严重危险因素（符合1项可预防用药）
① 呼吸衰竭，机械通气超过48 h；
② 凝血机制障碍［国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109·L-1或部分凝血酶原时间（PTT）＞正常值2倍］；
③严重颅脑、颈脊髓损伤（Glasgow昏迷指数≤10）；
④ 严重烧伤（烧伤面积＞30%）；
⑤ 严重创伤、多发伤(创伤程度评分＞16) ；
⑥ 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
⑦ 多器官功能不全或衰竭；
⑧ 休克或持续低血压；
⑨ 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；
⑩ 全身感染、脓毒症、败血症。
⑪心脑血管意外（Glasgow昏迷指数≤10）；
⑫ 颅内感染（Glasgow昏迷指数≤10）；
⑬严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
择期外科手术危险因素（符合1项可预防用药）
① 重大手术（手术时间＞3h）；
② 各种困难、复杂的手术( 肝脏手术、移植手术)。
潜在危险因素（符合2项者可预防用药）
① ICU住院时间＞1周；
② 粪便隐血持续时间＞3d；
③ 大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250 mg·d-1）；
④ 合并使用非甾体类抗炎药；
⑤ 长期大剂量使用免疫抑制剂；
⑥ 长期禁食或行胃肠外营养；
⑦ 男性；
⑧ 年龄＞65岁；
⑨ 有消化道出血病史（1年内）；
⑩ 有消化道溃疡史（1年内）；
⑪ 使用抗凝剂。
应激性黏膜病变预防用药时机、用法及疗程
严重危险因素，一旦发生立即用药，对严重创伤、高危人群SRMD的预防，应在疾病发生后静脉注射或输注标准剂量PPIs，每12小时输注 1次，至少连续3天，如奥美拉唑（40mg，每日2次），使胃内pH迅速上升至4以上，预防SRMD发生。预防用药疗程要依据疾病的严重程度，可延长至1周或10天左右，甚至更长至2周。如果患者出血比较轻或者是没有出血的预防性使用，剂量为静脉注射或输注标准剂量PPIs，每12小时输注 1次。原发病经处理过后，监测患者意识状态，如有好转甚至清醒，患者出血相关指标好转，或者开始给予肠内营养，可以考虑转口服给药。继续监测直至停药。
应激性黏膜病变预防用药停药时机
重症急症患者在病情稳定，临床症状开始好转，开始进食或可耐受肠内营养，或从ICU转入普通病房后，可考虑停用PPIs。
注射用PPIs用于治疗上消化道出血，符合所有PPIs药品说明书适应证范围。国内外相关治疗指南均明确推荐使用，患者亦有明确受益。PPIs属治疗性抢救用药，为临床必需，非辅助用药，医疗机构选择品种不必求全，可考虑疗效、安全性和性价比好的药品。
注射用PPIs用于预防应激性黏膜病变，目前只有奥美拉唑药品说明书中具备“预防应激性黏膜病变” 的适应证。国内外相关治疗指南均推荐使用，且限定了预防用药的适用范围，即只能用于具有高危因素的疾患，超范围预防用药可导致药物的滥用，因此，基于预防用药的特点，应严格把握适应证范围，明确停药指征，及时停药，缩短用药疗程。没有指南推荐的预防用药应予限制。
参考文献：
王强,谭文苗,康宁,李晓云,蔡彦蓉,金岩,胡欣,李大魁. 注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准. 临床药物治疗杂志.2018;16(10):17-20.
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