图文详解：经皮气管切开术
经皮气管切开术
气管切开（tracheotomy）是一种切开颈段气管，放入气管套管的创伤性通气技术。气管切开术是解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。
目前，气管切开有4种方法：
1、传统气管切开术；
2、经皮气管切开术；
3、环甲膜切开术；
4、微创气管切开术。
经皮气管切开术具有比传统气管切开术更加简便、快捷、安全、费用低等优越性，尤其适合ICU床边操作。近年来，我科已成功开展了数百例危重患者经皮气管切开术，所有ICU医师均熟练掌握操作方法，这也是我科常规开展的危重病人床旁特色操作技术之一。
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经皮气管切开术
（Percutaneous Tracheostomy）
经皮气管切开术的发展史
1953年Seldinger介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术，1955年Sheldon引用了相同的技术来进行气管切开术的操作；
1969年Toye & Weinstein进一步规范经皮方式气管造口术，即单纯导引扩张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内，然后穿剌部位皮肤切一小口，经扩张器将气管套管插入气管内；
1985年Ciaglia首次报道采用Cook连续式扩张器施行经皮气管切开；
1986年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短；
1990年Schachner采用气管撑开器，代替连串式扩张器；
1992年Ivatury等提出经皮钳扩张术。
经皮气管切开术的优势
与传统气切比较：
手术创伤小、操作迅速、时间短、并发症少；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部；
安全简便、成功率高、并发症少、感染少;
操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法。
与气管插管比较：
更小的镇静需求;
病人感觉更舒适(移动、口腔护理等) ;
降低长期插管导致喉部损伤的风险;
降低气道阻力,减轻呼吸做功;
更好的咳嗽反射;
早期脱机;
缩短ICU住院日。
经皮气管切开术的适应症
需要长期机械通气；
需引流气道分泌物；
解除上呼吸道梗阻
促进脱机；
减少与气管插管相关的喉损伤；
口腔、咽部或喉部有创伤或感染。
经皮气管切开术的禁忌症
基本同传统气管切开术，小儿禁用。
1．绝对禁忌证
（1）气管切开部位存在感染。
（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。
（3）解剖标志难以辨别。
2．相对禁忌证
（1）甲状腺增生肥大。
（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。
（3）出凝血功能障碍。
经皮气管切开术的实施
手术前准备
1、操作人员准备：由两名医师及一名护士共同配合实施。
2、选择穿刺部位。
3、选择合适型号的套管、检查气切套管组。
检测气切套管气囊是否漏气；
确定套管管芯可自由移动，再将套管固定翼扣好；
检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。
4、严密监测病人生命体征。
提高吸氧浓度（FiO2增加达100％）；
吸痰；
监测生命体征。
手术操作
病人仰卧；
颈部过伸：颈肩部垫巾使头后仰。
第二步：消毒
备皮；
消毒；
铺巾。
确认解剖标志和穿刺点：
建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。
吸痰；
当患者有气管插管时，调整气囊位置至声带上方（约17cm），以免穿刺困难，损伤气管导管。
局部麻醉；
诊断性穿刺。
做1.5—2厘米水平或垂直皮肤切口；
钝性分离皮下组织。
14G 套管针抽半管生理盐水；
从中线进入穿刺部位，进针直到气泡抽出；
移去注射器，留置套管于原位。
用导丝推送器将导丝送入套管内,导丝进入10cm左右；
撤出套管，留导丝于原位。
沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁；
撤出扩张器，留导丝于原位。
（特别注意：扩张前应上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝弯曲，扩张到不该扩张的组织。）
合拢气切钳，沿导丝滑入；当钳尖端接触气管前壁时，撑开气切钳；扩张皮下组织后，以打开的状态取出气切钳。
第二次合拢气切钳，沿导丝滑入，穿透气管前壁，使扩张钳尖端进入气管内，撑开气切钳扩张气管，以打开的状态取出。
沿导丝放入带内芯的气切套管；
拔出内芯和导丝。
吸出痰液和分泌物；
气囊充气；
固定气切套管。
经皮气管切开术的并发症
出血
感染
皮下气肿
气管狭窄
经皮气管切开术的术后注意事项
气囊压力应在25~ 30cmH20之间；
随时调整固定带的松紧，以固定带与病人颈部之间刚能插入1-2指为佳；
密切观察患者的呼吸情况，注意有无呼吸困难、呼吸次数增多和阻力增大、套管内有无出血等，及时寻找原因，予以处理。
为避免伤口感染，气切伤口至少每天进行消毒清洁，并根据需要及时清洁；
气切术后48h内切忌更换导管，第一次气切套管的更换时间应在经皮气管切开术实施第14天之后。
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