困难气道管理流程的选择和分析
引用：薛富善,刘亚洋,李慧娴.困难气道管理流程的选择和分析[J].国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(11):961-966.
对于参与气道管理的临床医师来讲，由于建立通畅气道失败所致的潜在性严重后果 ，困难气道仍然是与其最密切和对其最具挑战性的临床情况之一。因此，目前已经制定出许多实践指南，以帮助临床医师进行困难气道管理；而且已经设计出几个操作流程将这些实践指南分成步骤式决策树，以便气道管理者面临这种临床情况时使用，但是，困难气道管理的特殊性质却不允许采用随机对照临床试验比较不同实践指南或管理流程的有效性和可行性，从而不清楚哪种实践指南或管理流程是最佳的可用实践方案。本文回顾几个不同困难气道管理指南和流程以及支持它们的证据。危重病气道管理的新进展
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1990 年 ASA 成立了困难气道管理专门工作小组，以响应 ASA 的结案诉讼数据库分析。该分析结果表明，呼吸系统不良事件是许多伤害性麻醉结果索赔的主要原因，而且这些案例的大多数发生了死亡或缺氧性脑损伤。该专门工作小组共 10 名成员，主要任务是回顾和分析已发表的相关文献 、收集顾问(由专门工作小组委派 的麻醉学专家)意见、与麻醉学专家达成共识和制定困难气道管理实践指南 ，即 ASA 困难气道管理实践指南是通过医学文献综合评价 、意见调查和专家顾问严格审查以及来自来 ASA 成员的广泛意见调查等方法系统发展而成。特别重要的是，专门工作小组将来自同行评议期刊上原始研究的证据汇集在一起 ，并根据研究设计、结果的强度和质量进行系统报道。再者 ，ASA 困难气道管理实践指南 的制定是严格遵照循证医学原则 ，对文献的分析筛选十分严格 ，只有科学的和具有极强因果关系的文献才能入选。该专门工作小组的成果是推出了 1993 年版本的 ASA 困难气道管理实践指南，旨在“促进困难气道管理和减少不良后果发生的可能"。该实践指南详细描述了有关气道评估的建议、困难气道管理的基本准备和以困难气道管理流程 (difficult airway algorithm ，DAA ) 为核心的困难气道气管插管策略(图1)。该实践指南曾进行过 2 次修订，第一次是2003 年，主要改变是将喉罩通气道 (laryngeal mask airway，LMA )的应用包括在 了 DAA 中。第 2 次是 2013 年 ，此次修订是用声门上气道(supraglottic airway ，SG A )替换 LMA，以反映临床实践中越来越多的可用 SGA 数量；再者 ，增加视频喉镜 作为气管插管的初始工具(清醒或全身麻醉诱导后)或将视频喉镜作为直接喉镜气管插管失败但面罩或 SGA 通气满意时的气道救援工具。
ASA困难气道管理实践指南关注的主要问题是麻醉实施过程中以及气管插管时遇到的困难，其目的是促进困难气道管理和减少不良后果的发生。不良后果主要包括(但不限于此)：死亡、脑损伤、心搏呼吸停止、不必要的气管切开造口、气道损伤和牙齿损坏 等。ASA困难气道管理实践指南突出的重点就是制定结构性预案式气道管理策略，包括旨在提前预知潜在性困难气道的气道评估。预先识别困难气道能够使临床医师为患者制定专 门的处理计划，并提供全身麻醉诱导前保证气道的机会，即清醒气管插管。再者，评估以下一种或多种因素发生困难的可能：患者合作或知情同意、面罩通气、SGA 放置 、喉镜显露、气管插管和手术气道等。ASA 制订的 DAA 是困难气道处理时气管插管的实践指南，其出发点是基于对困难气道4 个基本处理选择相对临床优点和可行性的综合考虑，即：①权衡全身麻醉诱导后气管插管与清醒气管插管的利弊；② 权衡首选无创与有创(即手术或经皮气道)气管插管技术的利弊；①评估气道管理基本问题的可能性和临床影响，包括患者合作/知情同意困难 、面罩通气困难 、SGA放置困难、喉镜显露困难 、气管插管困难和手术气道困难；②在整个困难气道管理过程中积极寻求通气和供氧的机会 ，因为患者只会死于通气或氧合失败，而不会死于气管插管失败；③考虑困难气道 4 个基本处理选择的相对临床优点和可行性 ；初看起来 ASA 的 DAA 十分混乱，因为它未像高级心血管生命支持管理流程那样遵循 线性决策树的原则 。然而，将其视作 3 个独立的临床情况则能更好地理解和记忆：③ 通气不满意的困难气管插管 [不能气管插管不能通气(cannot intubate，cannot ventilate，CICV )状态。对于预知的困难气道，清醒气管插管通常是公认的安全处理方法，原因如下：③ 清醒患者气管插 管操作更容易，因为麻醉诱导后喉可向更靠前的位置移动。可采用无创或有创方法(例如手术气道 、经皮气道或逆行引导气管插管)尝试清醒气管插管。如果清醒气管插管失败，ASA 的DAA提供有几种选择 ，包括取消和推迟手术 、采用面罩或 SGA 通气进行手术(如果预计这些方法实施无困难)、采用区域麻醉技术或建立有创气道 。当预知的困难气道但清醒气管插管不可行(如患者不合作或小儿患者 )或全身麻醉诱导后初始气管插管尝试失败(非预知性困难气道)时，气管插管策略的选择则是取决于面罩或 SGA 通气是否满意。这种差异是 ASA 的 DAA 中的一个主要决策点；能够通气引导临床医师进入非紧急路径 ，而不能通气则引导临床医师进入紧急路径。在各种情况下，临床医师均应寻求帮助 ；如果可行 ，应考虑恢复自主呼吸和/或使患者清醒。在非紧急路径中，可考虑选择的气管插管方法包括视频喉镜、更换镜片、将 SGA 作为气管插管通道 、可 曲支气管镜引导气管插管以及采用插管芯 、光索和盲探气管插管技术等。重要的是同样的气管插管技术不能多次重复，特别是喉镜 ，因为此种做法可恶化气道的通畅性。如果多次尝试其他气管插管方法失败，则可选择唤醒患者(准备清醒气管插管或取消手术)、有创气道或考虑其他麻醉方法以满足手术(例如采用面罩或 SGA 作为主要气道或应用区域麻醉技术)。如果在气道处理的任何时间出现面罩或 SGA 通气不满意，均应选择紧急路径。CICV 状态是一种需要立即处理的致命性临床情况。在 ASA 制订的DAA中，CICV状态引导临床医师进入紧急路径。如果可行，即如果患者未发生致命性低血氧症 ，建议临床 医师立即寻求帮助 ，并采用SGA尝试紧急无创通气。如果SGA放置失败或不可行，ASA 制订的 DAA 建议立即建立紧急有创气道通路，即手术或经皮气道或经气管喷射通气。由于各种原因，ASA 困难气道管理实践指南和及其制订的 DAA 曾经受到人们的批评，特别是临床医师在遵从多个决策点时所遇到的困难。再者，处理流程中各决策点广泛涵盖的推荐技术亦受到了人们的批评，因为在真正的紧急气道情况下其缺乏足够的针对性。然而，该实践指南旨在提供困难气道管理的基本推荐 ，而不是治疗标准或绝对的要求。实际上，ASA 困难气道实践指南中的推荐是用来帮助临床医师制定气道管理计划 ，并且其具体应用需要反映临床医师的特定技能和患者的个体因素。再者，ASA 的DAA 是开始于气管插管失败，即有意假设气道管理者的主要意图是气管插管，该观点同样受到了人们的批评。考虑到面罩通气或SGA 放置困难通常是最先遇到的困难，开始 于气管插管失败的管理流程可能会引导临床医师采用已经证明无效的干预措施。对 ASA 的 DAA 的其他批评包括缺少对误吸风险评估和肌肉松弛药使用的建议以及其他各种微小意见的不一致，例如在紧急路径中将逆行引导气管插管作为紧急有创气道通路的选择等。除 ASA 困难气道管理实践指南之外，多个国家的麻醉医师协会也发布了自己的困难气道管理指南，包括英国困难气道协会、加拿大麻醉医师协会气道关注小组、法国麻醉和重症监护协会、德国麻醉和重症监护医学协会、意大利麻醉和重症监护协会、日本麻醉医师协会、印度麻醉医师协会叫和中国麻醉医师协会气道管理学组等。与 ASA 困难气道管理实践指南一样，加拿大以及意大利困难气道管理指 南的制定方法亦包括文献系统评价和证据水平分类。虽然英国、法国、德国 、日本、印度和中国的困难气道管理指南包括文献评价 ，但未采用系统评价方式对证据进行汇总和分类。除英国困难气道协会的指南之外 ，上述困难气道管理实践指 南均包括对困难气道预测 的推荐意见，并建议采用清醒气管插管作为处理策略。所有的这些实践指南均包括能够满意氧合的非预知性困难气管插管和 CICV 状态的处理流程。共同点包括：① 如果气管插管困难但通气满意，处理的重点是让患者清醒；这些流程的主要区别是具体的细节，例如建议的气管插 管尝试次数 、推荐用于困难气管插管的具体可选器具和处理流程的组织方式等。与 ASA 制订的DAA 一样 ，意大利 、法国、日本 、印度、中国和德国的困难气道管理指南亦是将所有的情况组合在一个管理流程中，而英国和加拿大的困难气道管理指南则包括针对具体情况的不同管理流程。英国困难气道协会的 2015 实践指南的主要特征是采用容易识别的流程图，将成年患者的非预知性困难气管插管处理分为 A 、B 、C 、D 4 类方案 。方案 A (面罩通气和气管插管 )：重点强调提高首次气管插管尝试的成功率。一旦气管插管失败，应尽量减少喉镜显露尝试的次数，以预防气道管损伤和避免“CICV”紧急状态的发生。方案 B(维持氧合插入SGA )：重点强调通过临时插入 SGA 维持氧合，为进一步的气道处理(例如唤醒患者 、继续尝试气管插管或环甲膜切开术等)提供时间和机会。方案C(最后一次面罩通气尝试 )：强调在尝试插入 SGA 3 次失败后，应直接转为方案 C ，即在完全肌肉松弛的情况下最后一次尝试双人双手面罩加压通气给氧。如果面罩通气可维持氧合，应在完全拮抗肌肉松弛药作用后唤醒患者。方案 D (紧急环甲膜切开术)：在C ICV 紧急状态时，如果上述处理措施失败 ，方案 D为最后的选择，有效地实施紧急环甲膜切开术可避免导致灾难性后果发生。鉴于产科和小儿患者气道管理的特殊性 ，最近英国困难气道协会和印度麻醉医师协会。发布了专门的产科困难或失败气管插管处理指南 ；英国小儿麻醉 医师协会和印度麻醉医师协会。亦分别发布了专门的小儿非预 知性困难气道管理指南和小儿非预知性困难气管插管处理指南。现有的困难气道管理指南和流程的局限性在于缺乏临床研究验证。最近 ASA 结案诉讼数据库分析显示，自ASA 制订的 DAA 应用以来麻醉诱导期间不良呼吸系统事件的发生率已明显降低，但是很难将此有益作用单纯归因于该实践指南的应用。目前已经设计出不同的机构性困难气道管理流程，并且多个这样的管理流程 已经在临床研究中进行了评估。这些机构性困难气道管理流程与国家协会的困难气道管理指南不同，其对管理流程中不同决策点推荐的气道工具通常更为具体。这种具体的建议是源自机构的常规实践、可用的特定气道管理器具以及各临床医师对不同气道管理技术的熟悉程度。已被良好研究且最常被引用的流程之一是马里兰大学 R· Adams Cowley Shock 创伤治疗中心的紧急气道管理流程，该流程是 ASA 制订的 DAA 的简化版本，主要强调最多3 次喉镜显露尝试的快速序贯诱导气管插管(如有指征应用引导器 )，然后进行 一次 LM A 通气尝试 ，如果不能建立满意的通气 ，最终实施手术气道。在一项超过 30 000 例患者应用该流程的 10 年回顾性分析中，手术气道 的总使用率仅为0.1％，而且无患者死于气道管理失败 。最近国内马武华亦设计了紧急困难气道处理ABS 流程，该流程开始于困难气道 ，并将 困难气道处理分为A 、B 、S 3 类方案 。① 未明确任何困难气道的定义，现行的困难气道实践指南事实上均是针对面罩通气 、直接喉镜气管插管和SGA 困难而设置的管理流程，不同困难问题的处理方法具有很大的差异；② 缺少对主要决策点应用指征的推荐，缺少 ABS 流程制定的过程和推荐方法的文献基础及证据强度，例如其S2 方案中推荐的经气管喷射通气技术及其所包括的各种具体方法，均因高并发症而被英国困难气道协会的2015 实践指南所废止；③ S1 和 S2-3 方案采用共同的下一级处理方案；参与气道管理的其他专家包括重症治疗医师 、急诊医师和耳鼻喉科医师。在美国，这些专业的国家级协会均未发布自己的困难气道处理指南。重症治疗和耳鼻喉科医师在困难气道处理方面通常是参考麻醉学会发布的指南和流程 。再者，由于麻醉学会发布的这些指南和流程主要是集中在围手术期择期气道管理，所以其做出的若干假设通常并不适用于急诊或院前环境 。在这些情况下，由于需要实施紧急气管插管 ，临床医师可能没有机会详细评估困难气道的潜在危险因素；由于患者不合作或情况不稳定，无法实施清醒气管插管；患者通常未禁食；唤醒患者通常不是可用的选择，例如临终患者 。因此，已经制定出几个用于急诊或院前环境的困难气道管理流程，其中最常被引用的是 Walls 和 Murphy 制定的管理流程 ，其包括4 个针对不同情况的独特管理流程：主管理流程、极度困难气道管理流程(用于临终患者)、困难气道管理流程(用于预知的困难气道 )和失败气道管理流程(用于 CICV 状 态)。这些管理流程是采用专家意见制定的，并采用 ASA 和英国困难气道协会的处理指南以及非系统性文献评价作参考修改过数次。虽然这些管理流程与麻醉协会的困难气道管理流程具有许多相似之处，但是 它们并不关注唤醒患者的处理方案。一个明显的区别是如果在极度困难气道处理中初次气管插管尝试失败，则建议应用琥珀胆碱。ASA 制订的 DAA 也已被修改用于指导创伤患者的气道管理。2005 年 Wilson 通过修改 2003 年ASA 制订的 DAA ，曾经制定了针对不同创伤情况的具体气道管理流程。最近，ASA 的创伤和应急准备委员会采用最新版本的DAA 更新了这些修改的创伤气道管理流程。除了提供在创伤地点应用环状软骨压迫 、人工在线颈椎稳定和视频喉镜的具体建议之外，也有人建议应用这些流程来处理各种困难气道情况 ，包括闭合性颅脑外伤 、气道破裂、口腔/颌面创伤、颈椎损伤和气道压迫等。尽管目前已有许多不 同的实践指南来帮助临床医师进行困难气道管理，但是尚无证据支持一个实践指南优于另一个实践指南。然而，目前清楚的是这些实践指南在患者安全方面发挥着重要作用。即使未准确按照实践指南的书面形式实施，其广泛传播亦有助于气道 管理者对相关处理策略的认识 ，并制定针对预知性或非预知性困难气道的具体处理计划。由于目前缺乏适用于所有困难气道情况的最佳处理方案 ，所以不同的管理流程和实践指南均是高度可变的。虽然困难气道管理辅助工具数量的持续增加有可能改善患者的临床结果 ，但是留给气道管理者的一个未知问题是：在某一困难气道情况下选用哪种工具最为合适。每种工具的独有特征在一些情况下可能是优点，但在其他情况下则可能是缺点。患者的疾病和解剖改变能够明显影响特定气道管理技术的性能，并且成功的气道处理可能需要联合应用不同的工具和技术。因此，重要的是气道管理者应根据本身的临床经验和技能制定适合自己的困难气道管理策略。另外，在将所选的技术用于困难气道患者之前，必须在非困难气道患者反复进行实践。目前尚无证据支持一个实践指南优于另一个实践指南而被用作为困难气道管理的金标准。需要进一步研究来比较各种实践指南和管理流程的不同方面 ，以确定哪些实践建议适用于大多数的临床医师和哪些建议可被考虑作为治疗标准。目前，在困难气道管理的几个方面已经达成共识，包括：尽可能预先实施气道评估的重要性 ，需要发展应用高级气道管理技术的能力，需要预先制定 CICV 状态时最终实施手术气道的管理策略。
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