引用: 韩云宏, 赵青, 赵红梅. 气管切开后误吸的研究进展 [J] . 中华物理医学与康复杂志, 2020, 42(10) : 944-947.气管切开术主要用于因呼吸衰竭需要进行长期的机械通气和存在气道问题的患者。人工气道能开放下呼吸道辅助通气、供氧，并有利于分泌物的排出，但经常有争议气管切开是否会增加上呼吸道并发症的风险。本文综述了气管切开后误吸的机制、临床表现、诊断和防治的最新研究进展。气道管理：如何使用带内套管的气切插管套装？
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气管切开术已成为急危重症医学领域常用的重要抢救和治疗措施，主要用于因呼吸衰竭需要进行长期的机械通气和存在气道问题的患者。人工气道(包括气管切开)可开放下呼吸道进行辅助通气、供氧，并有利于分泌物的排出，但目前临床上对于气管切开是否会增加上呼吸道并发症的风险存在争议。本文旨在对气管切开后误吸的机制、临床表现、诊断及防治的最新研究进展进行综述，以期为气管切开的临床应用提供参考。
气管切开后误吸的机制
气管切开的一个重要并发症是吞咽困难(吞咽障碍)。据报道，气管切开术后出现吞咽困难的患者占11%～93%。吞咽是一个复杂过程，气管切开术会破坏上呼吸道结构，可导致吞咽的生理和/或生物力学改变，从而增加吞咽困难的风险。吞咽的生理和/或生物力学的改变主要包括感觉输入的减少、喉部结构废用性萎缩和声门下气压的降低。吞咽功能障碍约71%表现为误吸和/或渗漏，或潴留。气管切开后误吸的临床表现
误吸物质来源主要为饮食物、胃食管反流的胃内容物和口咽部的分泌物(包括唾液、口腔内的病原微生物)。根据误吸的速度分为急性误吸和慢性误吸。急性误吸的危害包括吸入性气管-支气管炎、吸入性肺炎、呼吸困难、呼吸衰竭、甚至窒息，因误吸带来明显的不适感而使其畏惧饮食，从而引起电解质紊乱、脱水、肾功能损害；慢性误吸的危害包括反复少量误吸引起的肺纤维化，饮食减少引起的营养不良、营养不良性贫血，以及焦虑、抑郁等神经精神异常。隐性误吸因无明显咳嗽等症状，临床容易漏诊。相关的研究提示，隐性误吸是吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)的独立危险因素，老年人更易发生隐性误吸从而引起AP，且易反复发作，较非AP患者预后更差。微误吸是呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生和发展中的重要因素，而VAP的出现会明显增加抗生素的使用、住院时间和死亡率，导致患者的不良结局。此外，误吸导致的经济负担也是巨大的，在美国，每年人工气道放置后吞咽困难者的住院医疗费用增加约5.47亿美元。因此，确定哪些患者在急性疾病后可能面临吞咽困难的风险，不仅可以改善其健康结果，还可最大限度地降低医疗成本。气管切开后误吸的危险因素
据临床调查估计，40%～80%的气管切开患者存在误吸表现。气管切开导致误吸的因素很多，可能增加吞咽困难风险的一个关键因素是患者的气管插管史，气管插管会导致喉损伤和喉咽协调性受损，随着气管插管时间延长，患者气道保护功能受损的风险也随之增加，每延长12 h出现吞咽困难的危险会增加1倍。另外气道阻力的改变对于误吸的发生也有重要作用，气管切开可导致气道阻力下降，包括呼气和吸气两方面。正常吸气时的经鼻阻力近3 cmH2O/(L/min)(1 cmH2O＝0.098 kPa)，而气管切开患者的吸气阻力会有所下降，可引起气道直径变窄和分泌物阻塞；呼气阻力则主要由声带阻碍产生，阻力维持在8～10 cmH2O/(L/min)水平，这种阻力有助于延长呼气相从而维持肺膨胀。在吞咽的咽期，呼吸暂停和声门关闭所产生的正性声门下压力(subglottic pressure，Psub)可高于大气压的8～10 cmH2O，可成为吞咽时上气道的屏障之一，在吞咽结束时作为清除误吸的动力来源，并对于维持有效的咳嗽反射有重要意义。而在气管切开患者，由于其上气道持续开放并与大气直接相通，Psub只能维持在大气压水平，可导致上述屏障作用的减弱或消失。声门下呼吸道压力明显下降会导致其无法形成Psub，且咳嗽反射减弱，以上因素均可能导致误吸的发生。有研究表明，气管切开在堵管后，其Psub几乎可恢复正常水平。气囊式气切套管的机械通气患者中，气切套管气囊通过充气从而密封气道，但气囊压力受到多重因素的影响，包括气囊的材质和形状、气囊压力管理策略、声门下分泌物引流、呼气末正压(PEEP)、体位等，气囊压力的改变可通过影响气道密封效果而引起微误吸的发生。气管切开后误吸的诊断
由于隐性误吸通常无刺激性呛咳、气急等症状，主观评估主要包括既往是否存在误吸史和相关的危险因素。有研究提示，误吸主要危险因素包括老年人(伴免疫功能下降)，口腔护理差导致细菌定植，长期卧床，进食不能自理，多种疾病史(中枢神经系统疾病，食管疾病，口腔疾病，医源性)，药物使用(特别是长期大量使用镇静剂)，有吸入性肺炎病史和有呼吸道损伤史等。客观评估主要包括体格检查、影像学检查及实验室检查。上述评估指标大多数运用于误吸已发生并导致AP后的评估。吞咽造影检查(videofluroscopic swallowing study，VFSS)和软式喉内窥镜功能检查(flexible endoscopic examination of swallowing，FEES)是确定吞咽障碍的金标准。VFSS是在模拟进食时，在X线透视下，动态观察口腔、咽喉、食管的吞咽运动情况，并加以定性和定量分析的方法；FEES可通过软式喉镜直视下观察患者不同状态下鼻咽喉等结构的功能状态，可在一段时间内多次重复，较VFSS可更好地反映局部解剖结构和分泌物积聚情况，适用于局部解剖结构改变的患者，也适用于判断误吸。有研究报道，在危重症气切患者中，水吞咽实验和染色试验简单易行，也可用于误吸筛查。气管切开后误吸的预防及治疗
气管切开后患者的隐性误吸需要临床医师早期识别诊断并采取措施预防。相关研究提示，气管切开后患者吞咽障碍和误吸可从以下几个方面采取预防措施。通过减小套管尺寸、开窗、降低气囊压力(放气)、和/或部分或完全阻塞人工气道，可能在临床上能观察到效果，患者分泌物的清除、咳嗽、气道保护能力有所改善，但仍有一些观点认为，吞咽功能的改善更多得益于患者综合情况的改善，而不是人工气道本身。
一、营养方式选择
营养方式的选择对于减少误吸风险极其重要，对于存在隐性误吸风险的患者，无禁忌症时指南推荐肠内营养支持，支持方式可推荐鼻饲或胃造瘘。对于胃肠道完整，病程较短且病情可逆的患者可选择鼻饲喂食；但预计鼻饲时间超过3至4周，或者消化道不完整的患者应选择胃造瘘喂食。气管切开是鼻饲误吸的独立危险因素，对于存在严重胃食管反流的患者可经鼻肠管喂食，经皮内镜胃造瘘后胃空肠喂食或全肠外营养。
二、封堵气切瘘口和吞咽通气说话瓣膜
封堵气切瘘口和吞咽通气说话瓣膜均可一定程度上改善因气管切开导致的吞咽的生理和/或生物力学改变。文献指出，封堵气切瘘口可减少误吸/渗漏的发生率，同样可减少误吸发生率，与封堵类型无关。有研究纳入中风患者30例，观察是否封堵气切套管患者吞咽后咽残余物和食管上括约肌宽度区别，结果发现，封堵气切套管的患者吞咽后咽部残余物更少，食管上括约肌宽度也更大，与未封堵患者比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。对于没有拔管和封堵指征的患者，通过佩戴吞咽通气说话瓣膜(passy-muri swallowing and speaking valve，PMV)可让患者在呼气时瓣膜关闭，气流将从患者口鼻呼出，使患者Psub恢复，从而避免误吸。有研究纳入15例计划进行VFSS的气管切开术成年人，观察受试者使用PMV前后误吸的情况，结果表明，使用PMV后误吸明显减少(使用前46.7%；使用后13.3%)。也有研究比较了气切套管气囊放气和PMV对误吸的影响，研究使用VFSS观察了非呼吸机依赖性气囊式气切套管患者14例在气囊充气、气囊放气和使用PMV时和无气囊式气切套管患者4例在使用PMV前后进食液体食物时的误吸情况，结果提示，使用PMV后，既往无法耐受液体的患者可以安全地进食液体，且液体误吸发生率降低。三、气囊管理
气切套管气囊管理对微误吸至关重要，目前临床上已有能提供自动监测和控制气囊压力的设备，有研究证明，这些设备可成功将气囊压力维持在目标范围内；另外一项临床研究中，持续监测气囊压力组的患者胃内容物微误吸和VAP风险降低(P<0.05)，提示该技术对预防吸入性肺炎有一定价值。但上述文献的研究结果也指出，气囊的充气与否不能显著影响误吸的发生。最近有研究报道了一种新型气囊设计，即在气管双气囊之间通过吸气孔产生负压，在正压通气期间进行泄漏测试，结果显示，随着负压力的增加，泄漏的体积明显减少。这可能是一种新的研究方向，但还需要进一步的研究。
四、PEEP作用
机械通气的患者中，PEEP在微误吸中起着重要作用，理论上PEEP会施加向上的压力使气囊具有更好的密封能力，因此减少微误吸。实验研究表明，气道压力上升，气囊内的气体从远端到近端重新分布，导致气囊在吸气相形成锥形，即使气道压力超过气囊内压力，仍可保持气管闭塞的"自密封"效应。一项体外实验将气管导管插入模拟气道并与呼吸机和模肺相连，在不同PEEP水平(0、5、10、15和20 cmH2O)和不同吸气努力水平情况下观察微误吸情况，结果表明，PEEP可防止微误吸，微误吸从0 cmH2O PEEP的91%减少到15～20 cmH2O PEEP的8%，并且与PEEP水平具有显着相关性(P<0.01)；而更大的吸气力度会导致或加剧微误吸，低、中和高吸气强度分别与38%，46%和75%的微误吸率相关(P<0.05)。本课题组建议，在没有特殊禁忌症的情况下，机械通气患者推荐使用至少5 cmH2O的PEEP。
五、其它方式
其它治疗方式包括吞咽疗法和其它侵入性的方法，如咽电刺激和手术性喉封闭均可一定程度上缓解吞咽困难，并减少误吸风险。
总结
气管切开后隐性误吸普遍存在，且可引起吸入性肺炎，需要临床医生重视。气管切开后气道压力因素的改变可导致隐性误吸的发生，其诊断需多种评估方法相结合。隐性误吸的早期诊断及预防意义重大。目前推荐高危患者使用鼻饲或胃造瘘饮食，佩戴吞咽通气说话瓣膜，持续监测气囊压力，合理运用PEEP。然而相关干预手段研究的数量相对较少，样本量也偏小。未来的研究应采用基于共识的方法，增加开展多中心试验和/或荟萃分析的潜力，以期能开发出更广泛适用和庞大的数据，来指导此类患者的康复实践。
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