详细图解：腹膜透析置管-手术切开法的具体步骤
一、前言
腹膜透析（腹透）是终末期肾病（ESRD）患者重要的肾脏替代治疗方法。我国的大型腹透中心在腹透技术存活率、患者存活率、腹膜炎发生率等评价腹透技术质量的关键指标上都已居世界高水平。腹透导管是腹透患者的生命线，选择合适的置管位置，使用正确的置管方式，建立成功的透析通路，是保证腹膜透析长期顺利进行的关键环节。本指南旨在借鉴国际同行经验及指南，总结我国肾科医生置管经验和临床研究成果，制定符合我国实际情况的腹透置管指南，用于指导我国肾科医生的临床实践。
二、证据来源
本指南以检索关键词peritoneal dialysis catheter insertion、operation、guideline、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials（RCT）检索截至2014年6月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club）、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库（VIP）的相关文献，作为本指南的支持证据来源。
三、关于腹膜透析置管导管相关并发症的技术要求标准
导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败<15%
四、置管术前评估及术前准备
（一）患者评估:
置管前需对拟选择腹透的患者进行全面评估，包括：
5．患者能否独立完成换液操作（家庭辅助人员情况）等。
研究表明，一般的腹部手术并不影响腹透导管结局，合并疝的患者建议先行疝修补手术再进行腹透置管手术，亦可使用腹腔镜置管的同时行疝修补手术。我国患者的研究提示：老年和糖尿病患者的技术存活均分别与年轻和非糖尿病患者相近。
（二）置管术前准备
8．术前用药：术前0.5~1 h预防性使用抗生素，可选择第一代或第二代头孢菌素1~2 g；高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。
（三）导管的选择
腹透导管：其结构包括侧孔、涤纶套和不能透过X线的标记线。腹透导管全长32~42 cm，内径0.25~0.30 cm，带2个涤纶套。
目前国内临床常用的腹透导管有以下4种：
1．Tenckhoff直管：
为目前国内外应用最广泛的长期腹透导管（图1）。2个涤纶套将导管分为3段，即腹外段（约长10 cm）、皮下隧道段（约长7 cm）及腹内段（约长15 cm）。
2．Tenckhoff卷曲管（curled Tenckhoff catheter）：
腹内段末端卷曲，卷曲段长度18.5 cm。导管末端有多个小孔，便于腹透液流入和流出（图2）。
3．鹅颈直管：
导管的皮下段存在永久性弯曲，以预防浅层涤纶套外露且使出口方向向下以减少出口处感染的机会（图3）。
4．鹅颈卷曲管：
鹅颈管的基础上，腹内段末端卷曲（图4）。
目前，尚缺乏大样本的前瞻性、随机对照研究显示一种管明显优于另一种管。我国的研究显示，卷曲管在减少导管相关并发症方面未见显著优势。
（四）置管方式的选择
维持性腹透置管方式有3种：直视手术切开法置管、腹膜镜法置管和盲穿法置管。目前我国的主要腹膜透析中心多采用直视手术切开法置管。
1．手术切开法：
该置管方法确切可靠，并发症少，适用于绝大多数拟行腹透的患者。要求手术者有一定的外科手术基本功，具体手术操作详见后文。
2．腹腔镜法置管：
该方法是在全身麻醉的配合下，通过腹腔镜技术置入腹透管。可耐受全身麻醉的拟行手术切开置管患者均可考虑采用腹腔镜置管，但因依赖全身麻醉和腹腔镜技术、费用高，更适合有既往腹部手术史、需同时行腹部探查和粘连松解等的患者。该方法采用一个细的套针插入套管，外覆盖螺旋形的Quill导管鞘，在可视的情况下把整个套管系统插入到理想的位置，退出套管针，仅留下Quill导管鞘以引导透析导管到达选择好的位置，建立隧道，把涤纶套置于肌肉中。
3．盲穿法置管：
该方法可在床边进行，快速经济，适用于紧急情况下的短期腹透患者。盲穿法根据修订的Seldinger技术来操作，使用Tenckhoff套管针、导丝和管鞘系统进行操作，在不可视的情况下将导管插入腹腔，深涤纶套仅放置于腹部肌肉组织之外。由于该方法风险较大，易出现出血、内脏损伤及渗漏，目前已很少使用。
五、手术切开法置管术操作
（一）手术切开法置管常规流程见图5。
（二）手术切开法置管常规具体步骤
⑤提起腹直肌前鞘，并在前鞘做纵行小切口（图11），沿手术切口将腹直肌前鞘剪开2~4 cm（图12），酌情再次局部麻醉（图13），钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘（图14）。
⑥提起并切开腹直肌后鞘（图15），暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管或大网膜后，在腹膜上切开小孔，用血管钳夹住小孔边缘，行荷包缝合，暂时不结扎（图16）。荷包缝合时应确认未缝住肠管或网膜。
⑦充分湿润腹透导管，将湿润后的引导导丝沿腹透导管自然弧度穿入腹透导管内，导管末端应空出2~3 cm的距离，并把内含导丝的腹透导管腹内段弯曲成弧形（图17）。确保在外力作用下，导丝不会突出导管外（图18）。
⑧将内含导丝的腹透导管置入腹膜荷包，沿腹壁向下滑行至左下腹或右下腹，拔出引导丝（图19）。向导管内注适量100~200 ml生理盐水或腹透液，如流出的液体量大于注入液体量的1/2或引流液呈线状（见图20），可将荷包扎紧打结。必要时可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。
⑨确认导管周围无渗液后清洁伤口，强调由下向上、间断"八字"缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内（图21，图22）。由下向上的缝合有利于保持透析管平卧在腹腔内，避免透析管移位。
⑩确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出2~3 cm（图23）。出口处局部麻醉（图24），隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接钛接头及膜透外接短管，确认无渗血、渗液后，逐层缝合皮下组织和皮肤（图25）。无菌敷料覆盖手术切口和隧道口（图26）。
（三）手术切开法置管术中、术后注意事项
1．注意在手术过程中检查导管通畅性和引流情况。
2．注意涤纶套位置、皮下隧道和出口点的构建。
①内涤纶套置于腹直肌鞘内，组织会内生入涤纶套，可避免导管旁疝、渗漏等并发症；
②外涤纶套应置于距皮肤出口约2~3 cm处（图23），可避免导管浅涤纶套外露和出口处糜烂等并发症；
③隧道出口位置应低于手术切口位置，并方向向下、向外，利于引流通畅，减少感染发生概率。
④隧道针的直径不应超过导管的直径，隧道出口点恰当，以透析导管刚能穿过最佳。避免使用不合理的器械来建造隧道，可减少隧道出口处并发症。
3．术后注意保持患者大便通畅，避免床上屈膝、深蹲等动作，鼓励年轻及体质较好患者在术后早期下床活动，有利于减少腹膜透析液引流不畅的发生。
4．术后导管应注意固定良好，避免牵拉，以利于导管出口处的愈合，减少渗漏及导管相关感染的发生。
5．避免术后频繁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时，应严格按照无菌要求操作，加强换药。
6．开始透析的时机建议：患者病情许可时，在腹膜透析置管2周后开始腹透治疗，以利手术伤口的愈合。若患者病情紧急，需要手术后立即开始透析治疗者，建议透析从小剂量、卧位治疗开始，根据患者情况再逐渐增加剂量。
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