最近的一项回顾性研究，评估19例无明显肾功能障碍的ECMO患者联用CRRT进行液体管理的效果，并与倾向性匹配的对照组进行比较。72 h后，CRRT联用组的液体平衡为 -3840 mL， 与对照组 + 425 mL具显著性差异 (P ≤ 0.05) ，且较低的液体平衡与出院生存率相关（OR: 2.54，95%CI: 1.10 – 5.87; 图1）。不仅如此，CRRT 联用组的动脉血氧含量与吸入氧分数之比的改善也显著优于对照组（102.4 vs. 0.7，P ≤ 0.05）。研究并未观察到两组间的肾脏结局有显著性差异。对于无明显肾功能障碍的ECMO患者，联用CRRT可有效管理液体平衡；联用CRRT达到液体负平衡，有助提高ECMO患者生存率。^[2]

图1. 液体净平衡与生存相关性 ^[2]

一项单中心回顾性研究，对ECMO联用CRRT患者比较死亡率的同时，对死亡率相关独立危险因素进行了分析。在纳入分析的92例ECMO患者中，48例患者需要联用CRRT，联用患者的死亡率为 39.5%，而单独接受 ECMO的患者死亡率为 31.4%，两组无显著性差异（P = 0.074）。研究者认为，该重症中心采用了尽早积极启动CRRT的理念，本研究中41%的幸存者在CRRT开始时没有AKI或仅为1期AKI，即对仅容量超负荷而无严重AKI患者启动了CRRT治疗，可能是本研究中ECMO联用CRRT患者死亡率低于既往研究的原因之一。进一步分析发现，在接受ECMO联合CRRT治疗的患者中，前72 h的3 L液体负平衡与生存率独立相关（P = 0.001），死亡患者在前72 h时平均液体正平衡为1.8 L（P = 0.001） 。而进一步多变量线性回归分析发现，对于ECMO与CRRT联用的患者，净液体正平衡和年龄增加均与死亡率独立相关。^[3]

表1. 死亡率的独立危险因素多变量线性回归分析^[3]

不仅是在成人患者中，AKI与液体过负荷 (fluid overload, FO) 在接受ECMO支持的儿童患者中也同样常见，且两者都与高死亡率相关，联用CRRT可用于控制ECMO儿童患者的严重 AKI 和 FO。2022年，一项对60家新生儿/儿科ECMO中心的调查发现，所有中心均有ECMO联用CRRT的经验，而在2012年仅有75%的ECMO中心进行过CRRT联用（图2）。其中联用CRRT以治疗或预防FO的比例有所上升，2020年 vs. 2012年 = 85% vs. 59%；但65%的ECMO中心没有液体管理、AKI或 ECMO联用CRRT 的规范化方案。总之，近年来ECMO与CRRT 联用在儿科领域有所增加，且液体管理是联用CRRT主要目的。但在ECMO联用CRRT的方法、模式、适应证、启动时间、液体管理和停机仍然存在很大的实践差异，仍需有规范的指导意见。^[4]

图2. 2012年 vs. 2020年CRRT适应证 ^[4]

哈佛大学医学院团队发表了针对VA-ECMO与CRRT联用的单中心回顾性研究。在347例接受VA-ECMO支持的患者中，39例患者在ECMO开启之前接受CRRT，139例患者在ECMO开始后联用CRRT，其余169例患者在 ECMO 期间不需要CRRT。分析发现，在ECMO之前开始 CRRT的患者，48.72%可存活至拔管；在ECMO期间开始CRRT的患者，46.6%可存活至拔管；而不需要联用CRRT的患者生存率为73.96%。进一步随访发现，这三组患者的一年生存率分别为25.64%、23.74% 和 46.75%，在 ECMO上机之前已使用CRRT或上机后再联用CRRT 的两组患者生存率无显著性差异。因此，与不需要CRRT的患者相比，在VA-ECMO之前或期间需要联用 CRRT的患者具有较低的短期和长期生存率，而既往联用CRRT和新近联用CRRT 的患者并无死亡率差异（图3），进而提示，对于已经接受CRRT的患者，仍可开展VA-ECMO与CRRT联用治疗。各组患者之间的并发症发生率仍需进一步研究。 ^[5]

图3. ECMO启动之前接受CRRT，

 ECMO期间联用CRRT，

无CRRT联用的患者生存率Kaplan-Meier评估 ^[5]