文章推荐 | 分级诊疗，离我们有多远？

在我国的医疗体系中，大型三甲医院如黑洞一般，源源不断的吸引着最优秀的医疗人才、聚集着最先进的医疗设备，理所当然地，也成为人们看病的首选。据《2011年我国卫生事业发展统计公报》资料显示，2010年占医院总数40.46％ 的一级医院，其诊疗人次仅占总诊疗人次的2.75％，住院人数仅占总住院人数的5.35％， 加上二级医院，诊疗人次之和占总诊疗人次的53.29％，住院人数仅占总住院人数的64.31％。 而不到10％的三级医院的诊疗人次和住院人数却分别达到了41.30％和35.69％（吕键，2014）。不分病情轻重，人们往往习惯于到大医院就诊而不信任基层医疗机构，久之，便形成大医院“人满为患”，基层医疗机构“门可罗雀”的不合理现象。

在2009年的新一轮医改方案中，国务院明确提出“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”，亦即分级诊疗制度。

理想：分清病情，有序就医

一般认为，分级诊疗是指将疾病按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，要求不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，明确分工，逐步实现合理就医。（转引自王虎峰、元瑾，2015）。

理想状况下，分级诊疗制度在方便居民就医、推动医疗水平进步、提高医疗资源使用效率方面具有诸多益处。在分级诊疗体系下，应将大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、 康复回基层”的新格局。由此，大医院可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病诊疗方面，有利于医学水平的提高；基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好地促进居民健康。同时，医院评审使二级医院不必再去挑战高难度病种，而是提高现有病种的诊疗质量。（吕键，2014）

现实：试点推广，成效不彰

随着新医改的推进，分级诊疗制度的试点工作也渐渐在全国铺开。截止到2015年底，已有16个省份、173个地市、688个县启动了分级诊疗试点。各地结合自身实际情况形成了不同的做法，大致可分为以下几种：

广东省：通过医保差异化支付的手段推行分级诊疗，即对不同级别的医疗机构设定不同的起付线和支付比例，并逐步拉开其差距，这也是我国大多数地区较为普遍的做法。

青海省：通过行政手段约束各等级医疗机构，推行医疗保险参保人的住院分级诊疗。2013年青海省规定参保患者住院必须遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的就诊程序。

北京、上海：通过组建医疗联合体（简称“医联体”）的方式推动分级诊疗体系的建立。在医联体内各医疗机构根据自身的功能定位和优势承担不同的医疗服务，并建立转诊病人绿色通道，使患者能够在医联体内合理流动。（申曙光、张勃，2016）

然而，由于种种原因，分级诊疗制度的落实状况并不理想。表现之一是基层医疗卫生机构的门诊和住院份额都未上升，病人及医保资金仍被大医院“虹吸”。各地的实际数据印证了这一结论。广东省积极推行的分级诊疗在两年间并未见成效。2014年基层医疗卫生机构的诊疗人次和出院人次占全省总数的比例相比2013年不升反降。从 2013年到2014年，广东省三级医院的诊疗人次和出院人次分别增长了5.1% 和8.7%，都超过社区卫生服务中心的 3.5%。青海省在严格的就医流程和量化的医疗机构指标限制下，2014年与2012年同期相比三级医院的医保基金支付比例也只是下降了2.6%，基层医疗卫生机构只上升了6.5%，远未达到分级诊疗的预期效果。北京市2012－2014 三年间基层医疗卫生机构的诊疗人次数一直在21% 左右徘徊，并没有因为分级诊疗的实施和医联体的建立而有所提高;出院人次不仅没有提高，反而从2012年的3.7万人次减少到2.3万人次。（申曙光、张勃，2016）

未来：综合协调，多管齐下

既有的利益关系、不均衡的医疗资源配置、长期的就医习惯……要改变当前的就医格局，还面临很多的挑战。具体而言，这些挑战主要表现在：公立医院缺乏有效的补偿机制，受利益驱动而不愿分流一些患者到基层就医；在资源配置上存在“倒三角形”的格局，即基层医疗机构优秀医生资源流失、基层硬件资源形不成服务能力和激励机制缺乏，保障基层首诊需要的服务能力和工作动力需进一步提高；患者和不少医生对分级诊疗制度内涵的认识不足，缺乏落实社区首诊和有序转诊的主动性，人为因素也是影响分级诊疗制度落实的一个阻力。（王虎峰、元瑾，2015）。

因此，推行分级诊疗的改革也势必是全面的、综合的改革。具体来说，可以从强化基层医疗卫生机构建设和完善分级诊疗、基层首诊的配套改革两个方面考虑应对之策。

强化基层医疗卫生机构建设方面

第一，建立数量充足的、高质量的全科医生队伍。

第二，改革不合理的人事制度，建立科学的薪酬与晋升激励机制。

第三，进一步提高政府财政投入，建立对基层的长效补偿机制。

第四，通过配套制度建设使基层医疗卫生机构真正发挥我国居民健康“守门人”的作用。

第五，改革基层医疗卫生机构的用药制度，从药物方面保障分级诊疗的落实。

完善分级诊疗、基层首诊的配套改革方面

第一，实施“强制性”基层首诊。

第二，进行医保政策的配套改革。

第三，实现医保、医药、医疗“三医”联动改革与整体推进。（申曙光、张勃，2016）