细菌性肝脓肿的诊治
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摘要
细菌性肝脓肿是肝脏感染常见疾病。随着医学的发展，细菌性肝脓肿的诊治亦发生了较大的变化。
本文在国内外文献基础上对细菌性肝脓肿进行病原学、诊断、感染途径、诊疗过程等方面分析，目的在于为患者选择一种综合性的个体化治疗方案。
0 引言
细菌性肝脓肿（Pyogenic liver abscess，PLA）亦称化脓性肝脓肿，是肝脏感染的常见疾病，占肝脓肿发病率的 80%，随着医疗技术发展，其诊断率和治愈率明显提高，死亡率已降低至 10%以下。
但近年来，免疫力受抑制、糖尿病、恶性肿、胆道疾病、腹部感染性疾病的患者增加，以及多重耐药和高毒力致病菌的产生和消化系统的介入手术量增加，PLA 的病因、病原学、临床表现以及治疗措施等发生了很大的变化，给临床诊治工作带来了新的问题，且目前尚无明确规范诊疗方案。
本文研究近几年国内外关于PLA 的文献，结合临床经验对 PLA 的诊断与治疗进展进行综述。
1 PLA 的概况
PLA在各个地区的发病率略有差异，中国大陆地区约1.1~3.6/10 万，在 1998-2004 年间，东南亚发病率从 11/10 上升到 18/10 万，台湾各年龄组的肝脓肿年发病率由 2000 年的10.83/10 万人年逐渐上升至 2011 年的 15.45/10 万人年，且 PLA多见于年龄大于 50 岁、家庭收入较低的男性患者。
PLA 发病率略有上升趋势，有学者认为与各地区患者的基础疾病、地理气候差异、医疗技术水平不同相关。
在 65 岁以上的患者中，PLA 在女性和有胆道病史的患者中更为常见，大肠杆菌是最常见的细菌，老年人的死亡率也更高。
PLA 死亡率及复发率较高，特别是高龄合并较多基础疾病史，故值得对其进行深入研究。
细菌性肝脓肿的感染途径有多种，常见感染途径有胆道途径、门静脉途径、肝动脉途径、开放性损伤、隐匿性途径和临近感染。
既往文献表明，欧美国家细菌性肝脓肿主要致病菌是大肠埃希菌，在中国，细菌性肝脓肿的主要病原菌为克雷伯氏菌、大肠杆菌、葡萄球菌和肠杆菌，尤其在糖尿病患者中，克雷伯氏菌的比例明显高于其他病原菌，人畜共患的布鲁氏菌亦可存在于细菌性肝脓肿，原因可能与地区经济、年龄组成、基础疾病、种族易感性等相关。
PLA 糖尿病患者年龄多较大，碳青霉类抗生素联合治疗的使用增多，以肺炎克雷伯杆菌为主要病原菌，但腹部手术较少，大肠杆菌感染较少。
肺炎克雷伯杆菌是中国大陆 PLA 的主要致病菌，且常见于代谢性疾病患者，具有较高的脓毒性转移感染风险，临床表现为肝外侵袭综合征，此类细菌为强毒力型克雷伯杆菌。
而肠道杆菌分离株引起的 PLA 主要发生在有胆道疾病和恶性肿瘤治疗史的患者中，其治疗的主要方法仍然是碳青霉烯类药物与适当的穿刺抽吸或置管引流相结合。
2 PLA 的诊断
2.1 PLA 的临床表现
发热、右上腹部痛、恶心、呕吐、肝功能异常等，均为非特异性的临床表现，较难确诊，可能延迟 PLA 的诊断。
PLA 的最终诊断通常是在通过超声、CT、MRI、影像学下抽吸或活检，结合明显的临床感染性证据以确诊。
因超声在临床中易得、无害、经济、可重复性强，常作为一线检查手段，应对所有可疑患者进行超声检查，敏感性达 97% 以上。
超声可以清晰地显示脓肿大小、位置及深度等，不仅可用于诊断，而且还可用于治疗。
CT或 MRI，诊断准确率 >95%，可明显促进诊断，且可与其他腹痛、腹部占位性疾病进行很好的鉴别，降低漏诊及误诊率。
PLA 随着病情演变，其超声、CT 或 MRI 下的影像学表现可以呈现出实质性改变、囊性改变及混合型。除此之外应注意肝外感染病灶，如眼、中枢神经系统和软组织感染。
如果病人有超过一次的细菌性肝脓肿复发或延迟解决，尤其是肝胆管疾病患者需要进一步通过一系列影像学检查，必要时在脓肿的同一区域进行活检，以确定潜在的恶性病变中是否存在 PLA。
2.2 PLA 危险因素
临床诊疗中应特别注意肝脓肿的危险因素，其中糖尿病尤其需要特别关注，糖尿病患者易患率是健康人群 3 倍以上，而克雷伯杆菌易在此类人群引起肝脓肿。
这类 PLA 患者不仅发生血小板减少，而且还易引起全身性炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征，甚至多器官功能衰竭，需密切关注患者病情变化。
与肝内胆管结石相关和有胆管炎病史的 PLA 患者具有复发率高、感染相关死亡率高、合并胆管癌诊断困难等特点。
肝脓肿的独立危险因素还包括年龄、高胆红素血症、高血压、凝血时间延长、肺炎、恶性疾病病史（如男性结直肠癌病史）、脓腔内气体形成等因素。
患者合并产气菌感染，为避免感染性休克甚至死亡可能，需尽早治疗。
根据文献报道，高龄、多重感染、强毒力性细菌感染、多房脓肿、脓肿超过 5cm 等是 PLA 死亡的高风险因素。上述危险因素提示患者预后较差，病情危重，应结合患者临床表现重点监测。
故在老年患者、糖尿病患者、有急性胆管炎或阻塞性胆管炎治疗史的患者中，应保持较高的怀疑指数。
2.3 肝脓肿实验室检查
肝功能指标可提示低蛋白血症、胆红素、转氨酶及磷酸酶升高等，需动态密切随访。
同一般细菌感染表现相同，患者白细胞增高，尤其是中性粒细胞明显增高更能反应感染的严重程度，脓肿大小与白细胞增多、白蛋白减少、体温恢复时间长短有关。
为保证对高致病性菌株的及时诊断，对肠杆菌性肝脓肿患者应将吞线试验作为诊断评价的一部分，应特别注意可能致命的感染性并发症，如眼内炎，甚至可能在开始适当的抗生素治疗后发生。
另外血常规、PCT、CRP 不仅能准确、迅速、敏感地反映感染严重程度，还能评价治疗效果及指导后续治疗。
3 肝脓肿治疗方式
药物治疗、介入治疗、手术治疗是治疗肝脓肿的基本手段。
需根据临床实际情况采用不同治疗方式，个体化治疗策略，以期达到满意治疗效果。
有文献指出，对于直径小于 3-5cm 的细菌性肝脓肿，可单独使用抗生素治疗，但行穿刺抽吸可直接找到病原菌，增强治疗效果。
对于较大的肝脓肿，抗生素应与其他治疗方式相结合，注意检查是否有胆道疾病，而且无论脓肿的大小，重要的是确定其病因机制。
3.1 抗生素治疗
单纯抗生素药物治疗适用于 3cm 以下的 PLA，静脉应用或口服抗生素 4-5 周可达到抗菌治疗目的。
在获得病原学之前，早期积极应用合适抗生素治疗对尚未液化的肝脓肿可延缓病情进展，对病情转归有积极作用。
早期经验性应用抗生素在肝脓肿治疗初期十分重要，并且抗生素应尽可能全面覆盖肝脓肿常见致病菌群。
对于已成熟的肝脓肿，即使抗生素难以进入脓腔，抗感染治疗仍是重要的辅助治疗。
在后期抗感染治疗过程中，需及时根据药敏结果调整用药。此时 PCT、CRP、动态随访彩超可作为评估治疗效果的有效手段。
合并糖尿病的 PLA 患者细菌培养为克雷伯杆菌时，三代头孢菌素或喹诺酮类可达到有效治疗，若病情改善延迟，早期应用碳青酶烯类抗生素，可明显改善疾病的预后。
若有肝外侵袭综合征表现时，因患者全身感染中，临床转归较差，此时不但需加强治疗肝脏疾病，同时应进行肝外感染治疗。
3.2 介入治疗
超声或 CT 下穿刺抽脓对大部分直径 3~5cm、位置表浅、液化充分的肝脓肿疗效良好。
对于直径超过 5cm 的肝脓肿，单次穿刺抽吸不易彻底清除脓腔中大量脓液，可考虑置管引流，置管引流可对脓腔持续冲洗。
经皮肝脓肿穿刺置管引流是肝脓肿治疗的首选方法，其优势在于简单安全有效、创伤小、病人接受度高，而且对较难处理的多发肝脓肿，其治疗成功率也在 90% 以上。在介入过程中气体的形成是经皮肝穿刺引流失效最重要的预测因素，高危患者可考虑早期手术干预。
3.3 手术治疗
开腹肝脓肿切开引流和部分肝切除为常用的 2 种传统手术选择。
4 小结
由于肝脓肿病因变化和病情的复杂性，随着医疗技术的发展，肝脓肿诊疗策略不断改变，个体化医疗的今天，我更应该对患者的各种资料进行全面细致的分析，避免漏诊误诊可能。
影像学下介入治疗因自身优势已成为主要治疗手段，但药物或手术治疗仍是针对不同患者的有效选择。
需根据临床实际情况采用不同治疗方式，个体化治疗策略，以期达到满意治疗效果。
文章来源：罗传强,罗放.细菌性肝脓肿的诊治进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(42):76-77+79.
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