隐匿性乙型肝炎病毒感染者的自然史与免疫学研究现状
隐匿性乙型肝炎病毒感染者的自然史与免疫学研究现状
乙型肝炎病毒（HBV）感染是世界上最常见的严重传染病之一。据世界卫生组织（WHO）估计目前全球约2.96亿人为乙肝表面抗原（HBsAg）阳性慢性HBV感染者，每年约82万人死于HBV相关性肝硬化和肝细胞癌（HCC）等；非洲和西太平洋区域患病率最高。目前国际肝病学界普遍认为，慢性乙肝治疗终点是达到功能性治愈（即血清HBsAg阴转、HBV DNA阴性、肝功能正常，但乙肝病毒核心抗体仍然阳性），此阶段肝病相关病死率明显减小，此类患者是“安全无虑”的。但近年越来越多的研究发现，相当一部分功能性治愈者［国际多称为隐匿性乙肝病毒感染者（occult hepatitis B virus infection， OBI）］会发展为肝硬化甚至HCC，他们并不总是安全的。本文将综述OBI研究现状，重点探讨其临床转归与免疫学等内容。
二、OBI的最新定义与分类
三、OBI的新近流行病学特点
全球OBI感染率高低不一，亚洲和非洲最高。中国大陆地区献血者OBI率0.067%，中国香港地区0.03%，中国台湾地区0.11%；韩国0.27%；非洲中西部0.56%，而非洲东北部高达16.48%。意大利、北美和西欧等是HBV中低流行区，意大利献血者OBI约0.008%，美国0.001 7%，德国0.000 26%。
Pisaturo团队检测肝内HBV DNA发现，30%的慢性肝病患者合并OBI。当然，特定研究群体选择、抽样误差等会造成结果差异。但值得注意的是，在临床中若仅检测血清HBV DNA，而未检测肝内病毒量，极可能错过更多的OBI。
四、OBI的临床特点
1. OBI与肝炎：目前一般认为几乎所有OBI患者肝功能正常、肝组织几乎没有坏死性炎症和纤维化。但近年有研究报道，部分OBI患者肝组织显示肝细胞坏死、炎症反应以及肝纤维化，尽管其坏死炎症与纤维化评分显著低于慢性乙肝患者（CHB）。合并OBI的HCC患者的非肿瘤部位肝组织也有类似发现。我们团队研究也发现，部分OBI患者有不同程度的HBV相关性肝炎及肝纤维化。而所有引起免疫抑制的因素（合并HIV、恶性血液病及免疫治疗等）及其他原因所致慢性肝病都可能引起OBI重新激活，甚至肝衰竭。
2. OBI与肝硬化：虽然大多OBI患者组织病理学无显著异常，但OBI仍与肝硬化的发生有关。合并OBI的HCC患者更易出现Child-B/C期肝硬化。Wong等发现，90例HBsAg（-）的HCC患者中近70%患者合并OBI，10%有肝硬化。韩国也有类似的报道。
3. OBI与HCC：Song等Meta分析发现，HBsAg（-）者的HCC发生率1.88%，显著低于HBsAg（+）者。另一项Meta分析也得到类似结果。我们研究团队夏仁祥等回顾分析了698例HBV相关性HCC患者，其中19.8%呈OBI状态。El-Maksoud等发现，合并OBI的HCV相关性HCC患者，年龄更小、组织学分级较高；HBV/HCV合并感染者HCC发生率明显高于单纯HCV感染者。众所周知，HCV核心蛋白通过与HBV编码的X蛋白相互作用抑制HBV基因表达，并阻碍preRNA衣壳化来干扰HBV复制。既然HCV能抑制HBV复制，为什么合并感染时HCC发生率更高、组织学分级更高呢？韩国学者Jang等进一步研究发现，HBV整合的生物学功能在血清HBsAg（+）与HBsAg（-）的HCC中是相当的，HBV整合的促癌效应持续存在。可见，即使OBI患者HBV低水平复制，但也足以诱发HCC。
OBI致癌是一个复杂、多因素的过程，主要与HBV整合宿主肝细胞基因组能力有关，HBV能在感染后较短时间内在肝细胞内复制并且整合，发生致癌机制：插入突变效应；整合到肝细胞基因组调控区或编码区；产生突变的病毒蛋白，如HBX和截短的preS/S蛋白，激活与肿瘤发生有关的信号通路等。它们可能促进生长因子非依赖性增殖、抗生长抑制、组织侵袭和转移、血管生成、能量代谢重编程和抗凋亡，从而促进肝细胞癌的发生。
OBI诱发HCC在特殊人群风险较高，例如>50岁男性，已有肝硬化病变等。
五、HBV感染与机体免疫学变化
乙型肝炎是免疫反应介导的疾病，免疫细胞和细胞因子导致肝损害，其结局主要决定于细胞免疫反应。目前的研究结果显示，CHB患者中HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）CD8+T细胞反应多是减弱的、单克隆单特异性的；与高病毒载量患者相比，低病毒载量患者外周血可检测到较多HBV特异性CD8+T细胞；而OBI患者中CD8+T细胞反应多是增强的、多特异性的。
de Niet等报道，经干扰素（IFN）与核苷类似物联合治疗后达到HBsAg清除的患者的HBV特异性CD8+T细胞在体外能选择性扩增，并具广泛有效的抗病毒应答，而HBsAg未清除的患者则不能；这似乎支持OBI患者HBV特异性CD8+T细胞功能部分恢复。而Fumagalli等发现，HBsAg阴性的转基因小鼠肝内特异性CD8+T细胞虽然能扩增，但功能失调且抗病毒能力并未恢复。两者结论相反的原因分析，前者可能由于IFN和核苷类似物会改善CD8+T细胞反应；后者是转基因动物实验，这与CHB患者体内观察到的T细胞反应可能会有不同；并且清除HBsAg消耗HBV特异性CD8+T细胞是个较为漫长的过程，而该动物实验时间较短，需要延长观察时间才能做出更准确的判断。
辅助性T细胞（helper T cell， Th）CD4+T细胞反应如何呢？Ahrends等研究报道，CD4+T细胞不仅能辅助CTL及B细胞抗病毒，而且Th1亚群释放TNF-α、IFN-γ等促炎细胞因子，Th2释放IL-4、IL-6等抗炎细胞因子，共同参与直接抗病毒过程；而Th1/Th2失衡紊乱可能是导致HBV感染无法痊愈的重要原因；与健康人相比，OBI患者体内TNF-α增高，同时与低水平持续病毒感染相关的IL-17A占比也增高，但均低于CHB患者。Wang等研究发现，HBsAg阴性组患者产生IFN-γ的HBV特异性CD4+T细胞频率显著高于HBsAg阳性组，可能是由产生TNF-α的细胞转变而来以及原有的产生IFN-γ的细胞功能恢复。
关于B细胞功能研究，Le Bert等最近报道，比较研究CHB患者体内的HBV核衣壳抗原与包膜抗原对B细胞的刺激作用特点发现，经两组抗原刺激后B细胞均能产生相应抗体并具有抗病毒作用，但乙肝表面抗体（HBsAb）是主要的效应抗体，并与HBsAg特异性B细胞数量及功能成正比。Burton等发现在CHB患者中HBsAg特异性B细胞呈低水平，且功能缺陷，仅少量产生的HBsAb也被大量的HBsAg结合，故常呈现HBsAb阴性。相反，当HBsAg清除后，HBV对机体的免疫抑制明显减弱，HBsAg特异性B细胞数量及功能逐渐恢复，HBsAb阳转个体占比逐年增加，且该抗体具有生物活性。OBI患者的细胞免疫反应有不同程度的损害，但较CHB患者明显好转。
六、OBI的治疗目标与策略
七、结语
慢性HBV感染严重威胁人类健康，OBI患者仍存在肝内炎症，有发生肝纤维化、肝硬化及HCC的风险，其免疫系统有不同程度的损害。恢复OBI患者的免疫功能等方法可能是彻底清除HBV的希望。
丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续正常的慢性乙型肝炎诊疗专家共识
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