肝硬化门静脉高压症前期：一个肝硬化病程进展的特定阶段
肝硬化门静脉高压症前期：
一个肝硬化病程进展的特定阶段
引用本文: 祁小龙. 肝硬化门静脉高压症前期：一个肝硬化病程进展的特定阶段 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(8) : 535-537.
编者按：
国内外指南目前对于存在临床显著性门静脉高压但无高危静脉曲张的代偿期肝硬化人群尚无明确定义。为进一步优化临床实践中对肝硬化患者的管理，祁小龙教授提出了一个新的概念——肝硬化门静脉高压症前期（pre-cirrhotic portal hypertension syndrome，PcPH），同时提出肝脏硬度值≥25 kPa是预测代偿期肝硬化患者发生失代偿风险更为精确的阈值。该标准是否能够作为PcPH无创筛查阈值，尚需大样本前瞻队列研究来确认其敏感性、准确性与普适性。
肝硬化好文：
门静脉高压症是影响肝硬化患者临床预后的重要因素。
据估计我国肝病患者超过4亿例，其中约700万例患有肝硬化。
目前门静脉高压症相关国际指南和中国相关指南均推荐非选择性β受体阻滞剂（non-selective β-blockers，NSBB）治疗有高危静脉曲张的代偿期肝硬化患者。
但在临床实践中，常因出现肝硬化相关并发症才开始干预治疗，此时患者已进入失代偿期，其中位生存期仅为1.8年，远低于代偿期患者的中位生存期12年。
因此，对于肝硬化门静脉高压症患者，在代偿期就开始积极干预有利于改善患者的临床预后。
一、提出PcPH概念的背景
临床显著性门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）的定义为肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）≥10 mmHg，是肝硬化发生静脉曲张和失代偿事件的独立风险因素。
在《柳叶刀》发表的一项由研究者发起的双盲、随机对照临床试验中，201例诊断为CSPH但无高危食管胃静脉曲张的代偿期肝硬化患者被随机分组，其中100例患者接受β受体阻滞剂治疗，101例患者接受安慰剂治疗，主要研究终点是发生肝硬化失代偿事件或死亡。
在中位随访37个月后，β受体阻滞剂治疗组中的16%患者达到了主要终点，这低于安慰剂组的27%（HR=0.51，95%CI：0.26~0.97，P=0.041），其中主要差异原因是腹水发生率的降低（HR=0.44，95%CI：0.20~0.97，P=0.029 7）。
该研究表明：β受体阻滞剂治疗可增加无高危静脉曲张的代偿期肝硬化伴CSPH患者的无失代偿事件生存率，其中降低腹水的发生率起到主要作用。
该研究也提示：对于代偿期且无高危静脉曲张的肝硬化患者，NSBB的治疗应考虑进一步提前至患者诊断为CSPH阶段。
然而，国内外指南目前对于存在CSPH但无高危静脉曲张的代偿期肝硬化人群尚无明确定义。
为进一步优化临床实践中对肝硬化患者的管理，笔者在此提出一个新的概念：PcPH。
二、PcPH的定义
基于此，笔者牵头我国门静脉高压联盟（Portal Hypertension Alliance in China，CHESS）开展了CHESS 2102国际多中心研究，依据LSM和血小板（platelet counts，PLT）阈值，对来自三个国家（中国、日本、韩国）的661例代偿期肝硬化患者进行分组：LSM<20 kPa且PLT>150 ×109/L（0级）、LSM<20 kPa且PLT<150 ×109/L（1级）、20 kPa ≤ LSM<25 kPa（2级）和LSM ≥ 25 kPa（3级）。
在中位随访41.2个月后，以0级作为参照，1级、2级、3级患者发生失代偿事件的HR值分别为9.8（95%CI：2.3~42.1）、16.8（95%CI：3.7~76.7）和38.0（95%CI：9.2~158.0）。
除1级和2级组间的失代偿发生风险差异无统计学意义（校正P=0.148）外，其余组间的失代偿发生率差异均有统计学意义（校正P均<0.001），这提示LSM≥25 kPa是预测代偿期肝硬化患者发生失代偿风险更为精确的阈值。
欧洲肝脏研究学会对CHESS 2102研究建立的肝硬化失代偿风险分层体系给予了高度肯定，并认为该体系为代偿期肝硬化患者预后的无创评估提供了证据。
综上，LSM≥25 kPa可考虑作为筛查PcPH的无创手段，但该标准尚需更多高质量临床研究的验证。
三、提出PcPH概念的价值
肝硬化是全球范围内的重大慢性疾病，根据2017年疾病负担研究显示，全球约有1.12亿例代偿期肝硬化和1 060万例失代偿期肝硬化人群。
本文定义PcPH的价值在于明确了需要进一步早期干预的肝硬化人群。
在PcPH概念提出的基础上，尚需要针对不同肝硬化病因PcPH人群开展药物干预及疗效评价的临床研究。
此外，PcPH在肝硬化人群中的流行病学数据，也是亟待研究的问题。
综上，PcPH概念的提出，有利于肝硬化疾病的早筛早诊早治和同质化管理，有利于慢性肝病患者对肝硬化门静脉高压症危害的关注及其科普宣传教育，有利于肝病优质医疗资源下沉和分级诊疗体系构建，最终改善肝病患者的生活质量和临床预后。